PEG – Sonde

erstellt am: 26.07.2012 | von: margula | Kategorie(n): Allgemein

Die perkutane endoskopische Gastrostomie, abgekürzt PEG, ist ein endoskopisch angelegter, künstli­cher Zugang zum Magen. Die PEG-Sonde ist eine Ernährungssonde, die durch die Bauchdecke hindurch in den Magen gelegt, fixiert und an der Bauchwand angenäht wird.

Die PEG Sonde wird für Angehörige oft als „ultima Ratio“ hingestellt, um einen Patienten der Essen und Trinken verweigert „vor dem Verhungern“ zu bewahren. Bei der Empfehlung der Ärzte eine PEG Sonde zu legen, wird aber in den meisten Fällen der Wille des Patienten gar nicht erst erkundet, sondern oft schlicht missachtet.

Für jemanden anderen Zustimmen

Das Erteilen der Zustimmung an einer Person (die nicht mehr für sich selbst entscheiden kann) einen medizinischen Eingriff vorzunehmen ist keine leicht zu tragende Bürde. Durch Zunahme der Lebenserwartung, Ansteigen der Zahl von nicht einsichts- und urteilsfähigen Personen sowie vermehrtem Einsatz aller medizinisch machbaren Maßnahmen stellt sich immer öfter die Frage ob geriatrischen u/o palliativmedizinischen Patienten eine PEG-Sonde zu setzen ist oder nicht.

Rechtliches

Das Legen einer PEG-Sonde zählt zu medizinischen Behandlungen, die mit schwerer, nachhaltiger Beeinträchtigung der körperlichen Unversehrtheit und der Persönlichkeit verbunden sind. Deshalb bedarf es deshalb der Einwilligung (§§ 90, 110 StGB). Die Problematik besteht bei besachwalterten Personen, bei denen keine Patientenverfügung zur PEG-Sonde vorliegt. Da Sachwalter die Entscheidung zur Einwilligung oder Ablehnung einer PEG-Sonde nicht treffen können und auch ein Zeugnis gem. § 283 (2) ABGB im Allgemeinen nicht vorliegt, wird fast immer die gerichtliche Genehmigung zur Zustimmung eingeholt. Das Gericht bestellt einen unabhängigen Sachverständigen für Geriatrie u/o Pflegewesen. Im Gutachten sind dann zumindest

drei Fragen zu beantworten:
Ist bei der Person das Setzen einer PEG-Sonde medizinisch indiziert? Zweitens ist diese Maßnahme zur Wahrung des Wohles der betroffenen Person angezeigt? und drittens verfügt die betroffene Person über Einsichts- und Urteilsfähigkeit, um selbst dem Eingriff zustimmen oder ihn ablehnen zu können?

Während die Beurteilung der Urteils- und Einsichtsfähigkeit der betroffenen Person kaum Schwierigkeiten bereitet, ist die Beantwortung der beiden anderen Fragen oft gar nicht einfach, insbesondere wenn die Grundlagen dafür nur unzureichend dokumentiert sind.

Für die medizinische Indikation zum Setzen einer PEG Sonde sind zwei Voraussetzungen not­wendig. Einerseits muss eine Schluckstörung bestehen, die voraussichtlich nicht mehr reversibel ist.

Zum anderen ist in den Leitlinien zum Legen einer PEG-Sonde die Bedingung verankert, dass ein behandlungsbedürftiger Zustand der Unterernährung bereits eingetreten ist oder unmittelbar droht. Ist dieser Zustand nicht gegeben, fehlt es an einer medizinischen Indikation im eigentlichen Sinn.

Das Legen einer PEG-Sonde im Sinne der Pflegeökonomie ist jedenfalls obsolet. Dabei macht es keinen Unterschied, wer die Pflege ökonomisieren möchte, ob Akutspital, Pflegeheim, B-Station oder Betreuer in der eigenen Wohnung.

Selbst wenn das Setzen einer PEG-Sonde medizinisch indiziert ist gilt, dass die reine medizinische Indikation nicht für die Entscheidung ausreicht, eine PEG-Sonde zu setzen.

Die Maßnahme muss auch das Wohl des Betroffenen fördern. Dem Wohl einer Person ist aber nicht dadurch genüge getan, dass sie für eventuell notwendige Infusionstherapie nicht „gestochen“ werden muss. Zur Beantwortung der Frage ob das Setzen einer PEG-Sonde zur Wahrung des Wohles der betroffenen Person beiträgt, ist es notwendig (wenn keine Patientenverfügung zur PEG-Sonde vorliegt)  den mutmaßlichen Patientenwillen zu erheben, sowie diesen aus ethischer und rechtlicher Sicht zu diskutieren und zu respektieren. Dabei ist an die Möglichkeit zu denken, die betroffene Person als palliativmedizinische PatientIn einzustufen.

Patientenautonomie

Um die Autonomie der Betroffenen in größtmöglichem Umfang zu respektieren, müssen Verhaltens­weisen des Patienten Berücksichtigung finden. Durch faktisches Ablehnungsverhalten können sie eindeutig zum Ausdruck bringen, dass sie eine beabsichtigte (Be)handlung an sich nicht vornehmen lassen möchten. Ist das der Fall, so liefern sie Argumente für den rationalen Diskurs, der in ihrer Umwelt stattfinden muss und der sich mit der Frage zu beschäftigen hat, welche Behandlungs­entscheidung im konkreten Fall zur Anwendung kommen soll.

Lebensqualität

Beim Beurteilen, ob die Maßnahme zum Wohl des Patienten beiträgt, ist die Frage zu beantworten, ob durch eine PEG-Sonde die Lebensqualität des Patienten insgesamt verbessert wird, wenn sich als ethisch, menschlich und medizinisch-vernünftig vertretbare Alternative nur mehr palliativ-medizinische Behandlung bietet. (D.h. in Situationen da Nasensonde, i.v. Ernährung oder Port-a-cath Zugang keine Alternativen mehr sind.)

Der Begriff „Lebensqualität“ in Verbindung mit geriatrisch-palliativen PatientInnen ist sehr individuell und braucht Wertreflexionen. Lebens-qualität definiert sich als subjektive Wertorientierung und ist somit auch Indikatior für Autonomie des Patienten. Basierend auf dem aktuellen Wissensstand sei der Begriff „Lebensqualität“ – ungeachtet seines bisherigen Eingangs in die Literatur – modifiziert auf „Befindensqualität“ oder „Zustandsqualität“, wobei diese Begriffe ebenso einer rein subjektiven Einschätzung vorbehalten bleiben müssen.

Wenn ein Zustandsbild bereits lange andauert und sich nicht zum Besseren verändert, wird auch das Legen einer PEG-Sonde die Befindens- oder Zustandsqualität einer Person insgesamt nicht verändern. Ebenso wird durch das Verwenden einer PEG-Sonde (Nahrungszufuhr über die Sonde) keine Änderung in der Befindens- oder Zustandsqualität dieser Person eintreten.

Deshalb sollte der zu treffenden Entscheidung – ob eine PEG-Sonde gesetzt werden soll oder nicht – ein ethischer Diskurs über das Wohl der betroffenen Person vorausgegangen sein, und zwar über „Einstufen als palliativmedizinischen Patient“, über den „mutmaßlichen Patientenwillen“ und über deren persönliche „Lebensqualität“. Dabei sollte zumindest Folgendes dokumentiert sein: a) Am Diskurs teilnehmende Personen (behandelnde ÄrztInnen, Pflegepersonal, Angehörige, Sachwalter, evtl. Palliativmediziner und Medizinethiker) b) jeweiliges Datum zu welchem Gespräche geführt wur­den c) Themen die besprochen wurden d) Alternativen zur PEG-Sonde e) bereits ergriffene pfle­gerische Maßnahmen den Patient auf natürlichem Weg zu ernähren (erhöhte Zuwendung, Biographie bezüglich Vorliebe f. bestimmte Speisen, Alternativkost, Fingerfood, Schluckversuche neben liegender Nasensonde) sowie deren Ergebnisse f) Gewichtsverlauf des Betroffenen g) Prognose für Rehabilitationsmaßnahmen und Heilungs-Chancen h) Aufklärung des Sachwalters aus chirurgischer und palliativmedizinischer Sicht (Diagnose-Aufklärung, Therapie-Aufklärung inklusive Alternativen und Risiko-Aufklärung) i) logopädischer Bericht und Schluckakt (Röntgen)

Die Frage nach dem Wohl eines Menschen ist keine alleinige Frage der Medizin, sondern eine Frage der Philosophie. Die Frage nach Beginn und Ende der medizinischen Therapie klärt nicht der medizinische Sachverstand, sondern Verhaltensregeln, die in Recht und Ethik verwurzelt sind. Nicht der Arzt hat ein Recht zu behandeln, sondern der Patient hat das Recht behandelt zu werden. ÄrztInnen müssen selbst unvernünftige Entscheidungen von Patienten akzeptieren, denn das Selbstbestimmungsrecht des Patienten bildet eine absolute (Be)handlungsgrenze. Deshalb ist der ärztliche Vorschlag jemandem eine PEG-Sonde zu setzen, stets individuell zu beurteilen.

ZUSAMMENFASSUNG:
Das Setzen einer PEG-Sonde ist eine medizinische Behandlung, die der Zustimmung von Patienten­seite bedarf. Bevor Dritte einer solchen Behandlung zustimmen können, ist neben attestieren von fehlender Einsichts- und Urteilsfähigkeit der betroffenen Person die Frage nach medizinischer Indikation zu beantworten. Es darf aber nicht bloß nach medizinischem Sachverstand entschieden werden, sondern ist in einem ethischen Diskurs zu klären, ob der Eingriff auch zum Wohl der betroffenen Person beiträgt.

Tipp:
Nicht allem was Ärzte empfehlen, weil es machbar ist oder vielleicht auch medizinisch vernünftig wäre, darf man unreflektiert zustimmen.

2 Kommentare

  • ernst hrubes sagt:

    als erstes war ein sturz,bei einem parkinson patienten,wurde schnell und gut behandelt,alter 93 jahre.
    zur neurologie verlegt u.geringe besserung ,darauf reha.und ohne grund eine nasensonde darauf harnwegenzündung
    wieder darauf darmviren.nun soll eine peg-sonde gegeben werden auch ohne grund .vor 2jahren ,ein anderes spital
    die gleiche situation. zu hause hätte ich längst den patienten gesund.
    mfg e.hrubes

    • margula sagt:

      Lieber Ernst Hrubes,
      Der „Kurzbericht“ gibt aus fachlicher Sicht nur wenig Information, weil er manch wichtige Frage offen lässt: Sturzursache? Typ des Mb. Parkinson? Geistiger Zustand des Patienten? Behandlung des Sturzes – Operation? Nasensonde (wird nicht ohne Grund gesetzt); PEG-Sonde sollte erst recht nicht ohne Grund gelegt werden (dafür gibt es Richtlinien), abgesehen davon, dass der Patient oder sein Sachwalter eine schriftliche Zustimmung zur Operation (Setzen der PEG-Sonde) geben muss. Die aktuelle Situation ist aus geriatrischer Sicht mit der vorhandenen Information einfach nicht zu beurteilen, sodass auch keine seriöse Aussage zur Situation gemacht werden kann.

      „Vor 2 Jahren – die gleiche Situation, zuhause hätte ich längst den Patienten gesund.“ Diese beiden Aussagen, sind typisch für besorgte Angehörige. Sie spiegeln aber auch eine Unzufriedenheit über den Allgemein- und oder Gesundheitszustand des 93jährigen Patienten wider, die hauptsächlich auf der Ungewissheit beruht, was die (nahe) Zukunft bringen wird. Hier wurden die Angehörigen wahrscheinlich nicht ausreichend über den Zustand des Patienten informiert (heute ist ja bestimmt nicht die gleiche Situation wie sie vor 2 Jahren war) und darauf basierend spielt bei der Aussage „hätte ich den Patienten längst gesund“ offensichtlich auch eine gewisse Realitätsverweigerung mit.

      Was nun getan werden kann, ist folgendes: Vorerst sollte ein Geriater den tatsächlichen aktuellen Allgemein- und Gesundheitszustand des Patienten beurteilen und den Angehörigen erklären. Im nächsten Schritt sollten Angehörige gemeinsam mit dem Geriater erarbeiten, welche Möglichkeiten zur Auswahl stehen (dabei sind medizinische und pflegerische Ressourcen zu berücksichtigen) – Spital; Pflegeheim; B-Station; Altenwohnheim; Versorgung zuhause durch Angehörige, mit Heimhilfen oder mit 24-h-Betreuung und mit gesicherter ärztlicher (geriatrischer) Versorgung. Schließlich, wenn die Variante „Versorgung zuhause“ gewählt wird, wird ein Geriater im Detail die vorhandenen oder zu schaffenden Voraussetzungen beurteilen (vergleiche mein Programm „geriatrie-daheim“).

Dr. Wilhelm Margula

Dr. Wilhelm Margula
Arzt für Allgemeinmedizin - Geriatrie
A-1010 Wien

Zu ärztlichen Leistungen