österr. Gesundheitssystem

Eine neue IHS Studie kommt zu folgendem Schluss: „Österreich investiert viel in sein Gesundheitssystem, produziert damit aber beachtlich wenig Outcome“. Anders ausgedrückt: „Östereichs Gesundheitssystem ist überdurchschnittlich teuer, dafür aber unterdurchschnittlich effizient“. WKO-Vizepräsident Hans Jörg Schelling sagte: „Wir sind zwar Wissensweltmeister, aber leider Umsetzungszwerge.“[1]

In meinem Artikel Sozialstaat, Krankenkassen und Geriatrie habe ich hingewiesen, dass es in Österreich ein Missverhältnis zwischen Forschung in der Altenmedizin und angewandter Geriatrie gibt. Das zeigt sich auch an der neuen IHS Studie und deren Erkenntnisse.

Weil für die Errechnung eines „ergebnisorientierten Performance-Indikators“ 5 Indikatoren (OECD Healt Data 2011) herangezogen wurden, u.a. „potenziell verlorene Lebensjahre durch Tod vor dem 70. Lebens­jahr“, bekommen wir folgendes Studienergebnis: Österreicher haben nur Aussicht auf 59,4 gesunde und beschwerdefreie Lebensjahre, während der EU-Durchschnitt bei 60,7 Jahren liegt. Bei einer Lebens­erwartung bei Geburt von mehr als 80 Jahren in Österreich gehen demnach mehr als 20 Jahre an Lebensqualität durch Krankheit verloren und beim „Effizienzorientierten Performance-Indikator“ [Gegenüber-stellung von Input-Variablen (Akutbettendichte, Dichte des ärztlichen und des Pflegepersonals sowie öffentliche Pro-Kopf-Ausgaben für Medikamente und Medizinprodukte) und Output-Variablen (zB Mortalitätsraten von chronischen Krankheiten wie Diab. mell., gesunde Jahre und Lebenserwartung)] erreicht Österreich den 13. Platz von 15 Ländern.[2]

Wir möchten (vielleicht müssen wir) uns an internationalen und europäischen Zahlen und Statistiken messen. Unsere Alten aber brauchen weniger Studien, Zahlen und Statistiken – sondern sie brauchen Pflege, Betreuung und Versorgung, die sie sich zuhause in ihren 4 Wänden oder in angemessenen Institutionen leisten können.


[1] http://www.springermedizin.at/gesundheitspolitik/?full=29880

[2] Institut für Höhere Studien (IHS) hat die Effizienz des heimischen Gesundheitssystems in einer Studie durchleuchtet und international verglichen

Verweigerung der Nahrungsaufnahme

NahrungsverweigerungImmer wieder kommt es vor, dass Pflegefälle oder an Demenz erkrankte Personen die Aufnahme von Flüssigkeit und Nahrung aber auch die Einnahme von Medikamenten ablehnen oder sogar strikt verweigern. Damit bringt der alte Mensch Angehörige, Pflege­personal wie auch Ärzte zur Verzweiflung. Die Umwelt kann das Verhalten des Nahrungs­verweigernden mit Sturheit, Ausüben von moralischen Druck auf Angehörige und vieles andere beschreiben. Aber was möchte der Patient bzw. was möchte uns der Patient mitteilen? Zur Beantwortung dieser wichtigen Frage bedarf es der Abklärung, der Diskussion oder des Diskurses was denn der Grund für die Nahrungsverweigerung ist.

Ursache suchen

Vorab ist festzustellen, ob behebbare, krankhafte Veränderungen im „mechanischen Bereich“ des Schluckaktes vorliegen. Schmerzhafte Schleimhautveränderungen in der Mundhöhle (Aphten,  Infektionen, Schmerzen bedingt durch Restzähne oder Veränderungen im Kieferbereich); Schleimhautveränderungen oder Engstellen in der Speiseröhre; Magenschmerzen nach Nahrungsaufnahme und es ist auch  sicher zu stellen, dass keine Lähmungen (z. B. nach Schlaganfall) vorliegen, die Schluckstörungen verursachen oder den Schluckakt gänzlich unmöglich machen. Verspürt der Patient kein Hunger- und/oder Durstgefühl? Schmeckt ihm das angebotene Essen vielleicht nicht, weil er seinen Geschmackssinn verloren hat? Möchte er gefüttert werden oder will er sogar, dass ihm nur bestimmte Personen das Essen bringen bzw. dass nur gewisse Familienmitglieder ihn füttern, um so Druck auf Angehörige auszuüben? Ist es vielleicht ein exzessiver Ausdruck des Charakterzuges „Sturheit“? Verlangt er mit seinem Verhalten nach generell mehr Aufmerksamkeit und Zuwendung? Oder aber belässt er Bissen im Mund, weil der Demente „vergessen hat, wie man schluckt“ oder weil er gar nicht schlucken möchte (passive Verweigerung)? Vielleicht aber haben wir es mit aktiver Verweigerung der Nahrungsaufnahme zu tun, in Form von Zusammenpressen der Lippen oder durch Zurückspucken der Nahrung. Es gibt also eine Vielzahl von möglichen Ursachen für Verweigern der Nahrungsaufnahme; und gar nicht wenige dieser Ursachen drücken ja recht deutlich den Patientenwillen aus, den er selbst meist nicht mehr artikulieren kann, oft aber auch nur nicht aussprechen möchte. Wenn Verweigern der Nahrungsaufnahme mit Aussagen einhergeht, wie: „mir kann man nicht mehr helfen“, dann sendet der Patient ein unmissverständliches Zeichen, dass er nicht mehr weiterleben möchte oder keine Kraft zum Weiterleben mehr aufbringen kann.

Patientenwille

Jetzt stellt sich die Frage, ob wir (Vertretungsberechtigte, Angehörige, Pflegepersonen und Ärzte) uns über den Patienten­willen hinwegsetzen dürfen, um einfach das zu tun was uns nach unserer Betrachtungsweise und aufgrund unserer Lebenserfahrung vernünftig erscheint. Oder ist es nicht eher unsere Pflicht im Sinne der Patientenautonomie den Patientenwillen zu erkunden und zu respektieren? Den Patientenwillen herauszufinden, das ist für Angehörige in keinem Fall einfach. Nicht wenn der Patient zwar darüber sprechen könnte, aber das Gespräch eröffnet werden muss und dann fachlicher Führung bedarf, aber auch nicht, wenn der Patient nicht mehr imstande ist, seinen Willen zu äußern.

PEG-Sonde

Heute schon fast allmächtige Medizin kann auch mit diesem Problem „leicht fertig werden“. Die Zauberformel heißt hier (vgl. meinen Artikel) PEG-Sonde. Die PEG-Sonde löst zwar rasch,  „einfach“, „kostengünstig“ und „effektiv“ das Problem, welches die Umwelt des Patienten mit dessen Verhalten hat. Aber ob eine Ernährungssonde auch das Problem des Patienten löst, diese Antwort bleibt dabei meist auf der Strecke. Ärzte stellen Angehörigen und Rechtsvertretern einer nicht mehr entscheidungs- und einwilligungsfähigen Person die PEG Sonde oft auch als „ultima Ratio“ hin, und sie „erklären“: nur so wäre der Patient „vor dem Verhungern“ zu bewahren. Das ist natürlich unrichtig. Niemand, auch nicht wenn er an Demenz erkrankt ist, muss im 21. Jahrhundert in Mitteleuropa verhungern. Palliative Begleitung wird dafür sorgen, dass auch Sterbende nicht an Durstgefühl oder Hunger leiden müssen. Ärzte, die das natürliche Sterben nicht zulassen wollen, unterstützen mit solch einem paternalistischen Verhalten meist nur „Pflegeökonomie“ und sie übergehen den Willen des Patienten. Der Patientenwille wird entweder gar nicht erkundet oder schlicht missachtet.

Was bewirkt die PEG-Sonde beim Patient?

Ob orientiert oder desorientiert – jeder Mensch weiß, empfindet oder bemerkt zumindest irgendwann, dass er keine Nahrung mehr schluckt. Wird ihm eine PEG-Sonde gelegt, muss er die Demütigung hinnehmen, auch gegen seinen Willen ernährt zu werden. Er erkennt seine Ohnmacht, sich dagegen nicht mehr wehren zu können. Meist verliert er auch die persönliche Zuwendung durch das Pflegepersonal, weil die „Technik des Fütterns durch die Sonde“ keinen Patientenkontakt mehr erfordert. Dass es bei Ernährung durch die PEG Sonde keine Möglichkeit mehr gibt Geschmack einer Nahrung wahrzunehmen ist ebenso Tatsache, wie dass der Patient keine Konsistenz der Nahrung mehr spüren kann, geschweige denn sehen könnte, wie eine „Speise“ angerichtet ist.

Tipp:

Vertretungsberechtigte müssen derartige Entscheidungen nicht selbst und nicht alleine treffen. Einerseits sollen sie sich später keine Gewissensbisse oder Selbstvorwürfe machen müssen ob ihre Entscheidung richtig war, wenn sie gegen eine PEG-Sonde gefallen ist. Andererseits sollten ihnen die Folgen erklärt werden, wenn sie für die PEG-Sonde entscheiden – nämlich dass der Patienten mit einer PEG-Sonde noch jahrelang am Leben erhalten werden kann. Vorsorgebevollmächtigte können entweder ein Angehörigen-Coaching in Anspruch nehmen, oder man ersucht das Betreuunggericht die Entscheidung zu fällen/zu genehmigen. Das Gericht wird dann ein ärztliches Gutachten einholen. Haben der Patient und die Angehörigen Glück, dann wird ein erfahrener Sachverständiger für Geriatrie/Pflegewesen bestellt. Leider kommt es aber auch vor, dass der Sachverständige nur die „Empfehlung“ des behandelnden Arztes übernimmt.

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Vorsorgen

Wer heute jemand – bei guter Gesundheit – daran denkt, später einmal die Ernährung über eine PEG-Sonde ablehnen zu wollen, dann sollte er das in seine Patientenverfügung aufnehmen. Er kann dazu sein subjektives Gefühl (Ablehnen der PEG-Sonde) mit dem objektiv berechneten Ergebnis bei www.pflegefall-tool.at vergleichen. PFLEGEFALLTOOL ist eine online-Anwendung (seit 2016 online) die jeder – ohne medizinische Vorkenntnisse – verwenden kann. Sie ist derzeit noch kostenlos. Man muss sich nur mit seiner Emailadresse registrieren und im Hauptmenü bei Code einlösen, den Code „FACULTAS“ eingeben, sowie die Abfrage personalisieren, weil der Ausdruck der Abfrage durch eigenhändige Unterschrift zu einer Patientenverfügung gemacht werden kann.

Hilfsmittel (für zuhause)

Im Internet gibt es natürlich auch zu Hilfsmittel Information (vgl. www.hilfsmittelinfo.gv.at). Der Laie weiss im allgemein aber nicht wonach er suchen soll – sprich – welche Hilfsmittel es überhaupt gibt und welche davon für einen bestimmten Patienten geeignet sind.

Am Beispiel Gehhilfe (vgl. meinen Artikel Gehhilfen) ist das leicht erklärt. Ist es nun besser einen Rollator, ein Gehgestell, 1 Krücke oder 2 Krücken oder vielleicht einen Stock als Gehhilfe zu benützen? Ist ein 4-Punkt-Stock, sind „walking Stöcke“ oder ist ein „normaler“ Gehstock günstiger? Auf welche Höhe ist der Griff einzustellen? All diese Fragen wird der Verkäufer im Sanitätshaus auch nach langer Diskussion mit dem Angehörigen nicht beantworten können. Hier ist das Wissen des Geriaters gefragt.

Gleiches wie für Gehhilfe gilt aber auch für andere Hilfsmittel. So ist es z. B. nicht unbedeutend, auf welcher Höhe oder auf welcher Seite ein Haltegriff am WC oder im Badezimmer montiert wird.

Wie kann ein bestimmter Patient das „Hindernis Wanne“ bewältigen; ist ein Wannensitz, ein Wannenbrett, ein Wannenlift oder ist eine begehbare Wanne das bessere Hilfsmittel? (vgl. Badezimmer)

Welche „Stolpersteine“ können in der Wohnung beseitigt werden, um Stürze und Unfälle zu vermeiden, oder den Verbleib in der Wohnung zu ermöglichen? (Treppenlift, Zimmerklo für die Nacht)

Welches Notrufsystem ist für welchen Patient sinnvoll? Möglichkeiten gibt es von der einfachen Tischglocke bis zum automatischen Telefonruf in eine rund um die Uhr erreichbare Zentrale; Schlüsselsafe?

Wie teilt man die Arbeit der Heimhilfen richtig ein?

Wofür braucht man (mobile) Krankenschwestern und was können bzw. dürfen Angehörige, Heimhilfen, Altenpfleger etc. tun? Welche Handgriffe erleichtern Pflegenden die Arbeit? usw. usf.

Im Spital – auch auf einer Akutgeriatrie – gibt es zwar oft ein Entlassungsmanagement, das sich um soziale Dienste und Essen auf Räder kümmert, aber meist denkt niemand an die oben erwähnten „Kleinigkeiten“. So sehen sich Angehörige, Heimhilfen oder die geriatrischen Patienten selbst mit derartigen Problemen konfrontiert und wissen dafür keine Lösung. Wenn einem nach einer Blinddarmoperation niemand sagt, wann man wieder duschen darf, so wird sich die Antwort spätestens nach 1 bis 2 Wochen selbst ergeben. Doch auf die oben erwähnten „Kleinigkeiten“, die das tägliche Leben des geriatrischen Patienten betreffen, wird sich von selbst keine Antwort ergeben.

Tipp: Das Wissen und Erfahrung mit solch alltäglichen Dingen findet man beim praktizierenden Geriater; es spart Geld, Mühe, Ärger und oft sogar den Weg ins Pflegeheim.

Kindern nicht zur Last fallen

Die Situation von Großeltern und Urgroßeltern, die in der Familie integriert sind sowie am Familienleben und am Tagesgeschehen teilnehmen, ist der anzustrebende Idealzustand bei alten Menschen. Solch ein Idealbild ist aber nicht Gegenstand dieses Artikels.

Alte Menschen sagen oft, daß sie ihren Kindern nicht zur Last fallen wollen. Dennoch brauchen sie das Gefühl, daß sich jemand um sie kümmert, auch und gerade wenn es noch nicht um Pflege geht.

Der noch selbstständige Senior sucht Hilfe, weil er spürt dass seine Probleme im gesundheitlichen Bereich wurzeln. Er macht sich auf den Weg von einem Arzt zum anderen, weil er ja nicht weiß, in welches Fachgebiet sein Problem überhaupt gehört. Von überlasteten Ärzten erfährt er, daß ihm „zum Glück nichts Schlimmes“ fehlt und er wird wieder weggeschickt. Es liegt nämlich meistens keine bestimmte Krankheit vor, sondern das “von allem ein bißchen“ überwiegt.

Unpräzise Angaben des Seniors über seine Beschwerden lassen den Eindruck entstehen, der ältere Mensch möchte nur „plaudern“. Vielmehr sehnt er sich aber nach Erklärungen, die ihm als medizinischen Laien verständlich sind. Bekommt er solche nicht, so tauchen bei ihm unweigerlich neue Fragen auf: „welcher Arzt schiebt nicht alles auf mein Alter“, oder „kann moderne Medizin für mich tatsächlich nichts tun?“ Letztlich bleibt er mit der Ungewißheit, weil die Beschwerden weiter bestehen und er mit niemandem über seine Sorgen sprechen konnte (vgl. mein Artikel Wegweiser).

Zwischen den Arztbesuchen wendet sich der Senior mit dem gleichen Unbehagen, das er ursprünglich hatte, an seine Familie und klagt bei seinen Kindern immer wieder über Beschwerden. Er möchte – wie er sagte – den Kindern zwar nicht zur Last fallen, erwartet in seiner unbefriedigenden Situation aber, dass die erwachsenen Kinder ihm helfen. Sie sollten entscheiden, welche Meinung der vielen konsultierten Ärzte die richtige sei, oder welches der verschriebenen Medikamente wohl am besten sei. Die Kinder sind aber auch überfordert – fehlt ihnen ja für derartige Entscheidungen ärztliches Wissen. Deren eigene Hilflosigkeit, verstärkt durch Zeitmangel und Abeitsstress wirkt sich negativ auf die Eltern-Kinder-Beziehung aus und führt dazu, dass bei den Kindern entweder die Sorge um die Eltern nun noch größer wird, oder sie entfernen sich von den (nörgelnden) Eltern. Gleichzeitig ist der Senior enttäuscht darüber, dass seine Kinder – wie er sich das auslegt – aus mangelndem Interesse oder aus Zeitmangel für ihn nichts tun möchten. In seiner Verzweiflung und in seinem Ärger verkennt er, dass die Kinder nicht „nichts tun möchten“, sondern „nichts tun können“.

Rüstige Senioren können von einem Tag auf den anderen zum Pflegefall werden. Dann betrifft das oben beschriebene Unbehagen die Angehörigen. Unabhängig von der Anzahl der Kinder und Schwiegerkinder stellt sich dann die Frage: „wohin mit dem nun plötzlich pflegebedürftig gewordenen Menschen?“. Jetzt benötigen Angehörige Hilfe. Sie brauchen auf Fragen kompetente Antworten: wie ernst ist der Zustand der Eltern tatsächlich? kann man sie unbesorgt alleine wohnen lassen, obwohl sie geistig, psychisch oder körperlich ja schon länger nicht wirklich ganz in Ordnung sind? … Was ist für die Eltern zu tun? Wie kann man ihnen zuhause helfen? Wohin kann od. soll man sich um finanzielle Zuschüsse wenden? Worauf soll man sich einstellen? Was wird das Alter sonst noch bringen? Man möchte ja nichts unversucht lassen und schon gar nichts versäumen … “ Hier hilft der praktizierende Geriater weiter, der einerseits zu dem Geschehen die notwendige professionelle Distanz hält und andererseits Erfahrung damit hat, weil er derartige Situationen täglich sieht.

Tipp: Patient und Angehörige sollten möglichst frühzeitig – nicht erst wenn schon Beschwerden und Krankeiten das Leben beschwerlich machen – einen Arzt ihres Vertrauens suchen und diesen regelmäßig (gesunde Senioren z.B. einmal pro Quartal) konsultieren.

Wegweiser

Nur ein Arzt kann einem den richtigen Weg durch die vielfältig gewordene Medizin weisen.

Verständlich wird das anhand der Beschreibung einer Situation, die jeder Laie kennt wenn er versucht selbst eine Diagnose zu stellen, oder die Ursache für Beschwerden zu identifizieren wie: Kopfschmerz, innere Unruhe, Schwindel, Übelkeit oder allgemeines Unbehagen … Weil man den Grund dafür nicht kennt, ist man ernstlich besorgt, konsultiert viele Ärzte und lässt so manche Untersuchung über sich ergehen. Danach erst, wenn keiner der Fachärzte eine eindeutige oder gefährliche Krankheit feststellen konnte, denkt man an das Naheliegende – der Patient braucht eine Lesebrille.

Ähnliches sehe ich bei vielen – nicht nur geriatrischen – Patienten mit Schmerzen im Schultergelenk. Sie haben schon Röntgen von Schulter und HWS, MRT, Injektionen in das Gelenk etc. hinter sich. Aber an das Naheliegende – eine Fehlhaltung bei Arbeit am Computer (Mausführung) auszugleichen – wird nicht gedacht. Stattdessen gibt es schon Forderungen, diese Beschwerde als Berufskrankheit einzustufen. Effektiver und viel kostengünstiger wäre hingegen den Rat eines Praktikers zu honorieren, nämlich dass der Betroffene auf die Haltung des Schultergürtels achtet und nachts die Wirbelsäule richtig unterstützt. Die Umsetzung dieses Ratschlages obliegt dem Patient, macht ihn beschwerdefrei, ist für ihn kostenlos und belastet finanziell auch weder Arbeitgeber noch das Gesundheitssystem.

Wenn es um geriatrische Patienten geht, fragen sich Angehörige oft: zu welchem Facharzt soll ich meinen Vater oder meine Mutter überhaupt bringen, denn das Problem ist nicht eine Krankheit, sondern das „von allem ein bisschen“; was gehört zu welchem Facharzt? Viele Ärzte wurden bereits konsultiert; an jeder Meinung oder Therapie eines Arztes ist etwas dran; welche ist aber wohl die richtige für einen bestimmten Patient? Verschiedene Ärzte haben Medikamente verschrieben; für die Entscheidung, ob man aber wirklich alle schlucken muss, ist wieder ärztliches Wissen erforderlich. Aus Unwissenheit lassen Patienten oft gerade jenes Medikament weg, das für sie lebenswichtig sind.

Unangenehm sind für Angehörige auch Situationen, die Eltern etwa folgend beschreiben und für die sie eine Antwort erwarten: „Schon viele Ärzte haben mir geraten – was soll ich nun wirklich tun?“; „welcher Arzt schiebt nicht alles auf mein Alter?“; oder „kann moderne Medizin wirklich nur für „junge“ Menschen etwas tun?“.

Mit Hilfe des Geriaters finden Patient oder Angehörige den Weg durch die riesig gewordene Informationsflut. Es ist nämlich gar nicht immer einfach zu wissen, zu welchem Facharzt eine neue Beschwerde gehört (vgl. meinen Artikel Beschwerden gP). Ob beim geriatrischen Patient die Ursache für Schwindel oder Gangunsicherheit nun zum Augenarzt gehört, durch Blutdruckschwankungen bedingt ist, im EKG zu suchen ist, am Flüssigkeitsmangel liegt, eine Anämie oder andere Gründe dafür verantwortlich sind, will vorweg beurteilt werden. Ärzte, die ihre Patienten von regelmäßigen Besuchen her kennen, werden ihnen durch richtiges Screening einen Irrgang durch medizinische Stationen ersparen und dem Gesundheitssystem gigantische Kosten einsparen.

Tipp: geriatrische Patienten sollten ihren Arzt regelmäßig (z.B. alle 3 Monate) aufsuchen und nicht nur dann, wenn ein neues gesundheitliches Problem sichtbar wurde.