palliative Geriatrie

Die European Association of Palliative Care (EAPC) und die Europäische Gesell-schaft für Geriatrie (EUGMS) stellten ein gemeinsam erarbeitetes Manifest vor, das zum Ziel hat, den Startschuss für einen europäischen Fahrplan für Palliativmedizin und Geriatrie zu geben. Eine Liste mit Forderungen, die zu einer engeren Zusammenarbeit zwischen geriatrischen und palliativen fachüber-greifenden Teams führen soll, findet sich in der von EAPC und EUGMS gemeinsam herausgegebenen Broschüre „Palliative care for older people: better practices“.(Z Palliativmed 2013; 14 S 9 und 10)

Während sich also Organisationen darum kümmern eine (bessere) Zusammen-arbeit zwischen Geriatrie und Palliativmedizin zu schaffen, sehe ich in der Praxis die dringliche Notwendigkeit, die Erkenntnisse beider medizinischen Teilbereiche zum Vorteil der leidenden, chronisch Kranken rasch umzusetzen. Ich nenne den Tätigkeitsbereich palliative Geriatrie. Bei zusammengesetzten Hauptwörtern ist immer das zuletzt stehende Hauptwort (Grundwort) der leitende Begriff, während die vorangestellten Hauptwörter deskriptiven Charakter zum Leitbegriff haben (z. B. Schifffahrt, Schifffahrtskapitän).

Analog dazu geht es bei palliativer Geriatrie nicht um Palliativmedizin im eigentlichen Sinn, sondern nur um jenen Bereich der Geriatrie, bei welchem kurative Therapie (Heilung) nicht mehr möglich ist. Es handelt sich aber nicht (wie bei Palliativmedizin) nur um onkologische Erkrankungen (Krebs), denn in der Geriatrie gibt es viele Veränderungen, die Beschwerden machen aber nicht mehr heilbar sind (z.B. degenerative Veränderungen am Stütz- und Bewegungsapparat oder Demenz).

Weil andererseits aber viele Erkrankungen und Symptome sehr wohl heilbar sind (z.B. Infektionen oder Herzschwäche) bestehen bei palliativer Geriatrie also kurative und palliative Maßnahmen nebeneinander, auch dadurch unterscheidet sich palliative Geriatrie von Palliativmedizin.

Geriatrie impliziert, dass es sich um (hoch)betagte, multimorbide Patienten handelt, deren Betreuung sich über Monate und Jahre erstrecken kann.

Zwar lässt sich nicht vorhersagen wie hoch z.B. die Wahrscheinlichkeit ist, dass ein heute 50 jähriger Mann oder eine heute 50 jährige Frau in X Jahren zu einem Pflegefall werden wird und über die Dauer von Y Monaten ständig auf fremde Hilfe angewiesen sein wird. Aber die durchschnittliche Pflegedauer für pflege- bzw. betreuungsbedürftige Menschen wird derzeit – je nach Quelle – mit 8,5[1] bis 9 Jahre[2] angegeben.

Wer nicht von anderen Menschen (Angehörige oder fremde Pflegekräfte) jahrelang gepflegt und betreut werden will, weil er infolge von körperlichen oder geistigen Behinderungen nicht fähig ist, sich selbst(ständig) zu versorgen, der sollte rechtzeitig Maßnahmen setzen. Die wichtigste Maßnahme ist, über diese Problematik mit einem Geriater und mit den Angehörigen zu sprechen. Zu erfahren, welche Möglichkeiten dann zur Verfügung stehen werden. Man sollte aktiv bei der Auswahl und Umsetzung von medizinischen Maßnahmen (z.B. weg lassen von präventivmedizinischen Medikamen­ten) teilnehmen. Ganz wichtig erscheint es mir eine Patientenverfügung zu verfassen, und nicht zuletzt sollte man einen Geriater suchen der bereit sein wird palliative Geriatrie umzusetzen.

Wer von einem Arzt zum anderen pilgert und nach Therapien sucht, die Heilung für altersbedingte Veränderungen bringen, für die es keine Heilung geben kann, der darf nicht plötzlich, zu einem bestim­mten Zeitpunkt von seinem Arzt erwarten oder sogar verlangen, dass er ihm „hilft“ aus dem Leben zu scheiden. Abgesehen davon, dass in Österreich Beihilfe zur Selbsttötung gesetzlich genauso verboten ist wie Euthanasie, halte ich derartige Wünsche nicht bloß für eine Beleidigung des Arztes, dem man damit unterstellt, dass er gegen seinen Auftrag – nämlich Krankheiten zu heilen und Leben zu retten – handeln wird. Vielmehr noch als eine Beleidigung. Derartiges sollte nach meinem Dafürhalten auch für den „Verlangenden“ nicht straffrei sein. Hilfe zur Selbsttötung von jemandem (vom Arzt) zu verlangen ist für mich nichts anderes wie Anstiftung (§ 12 StGB) und sollte nach meinem Verständnis mit dem gleichen Strafausmaß geahndet werden wie die Tötung auf Verlangen selbst (§ 77 StGB).

Zum richtigen Zeitpunkt aber einzusehen, dass palliative Geriatrie der richtige Behandlungsweg ist, und früh genug, die hierfür notwendigen Maßnahmen zu setzen, das eröffnet später die Möglichkeit, einen alten, chronisch kranken Mensch mit Palliativmedizin an sein Lebensende zu führen. Er braucht keine Angst zu haben vor seinem Tod oder während des Sterbens leiden zu müssen aber er wird auch nicht monate- oder gar jahrelang seinen Angehörigen zur Last fallen.

Tipp: vgl. behandlungswürdige Krankheiten und nicht behandlungswürdige Veränderungen, Geriatrie oder Behandlung von Krankheiten bei alten Menschen, was ist Geriatrie, klinische und praktische Geriatrie.

Badezimmer

Die wichtigsten – weil für ältere Menschen die gefährlichsten – Räume in der Wohnung sind die Nassräume Bad und WC. Haltegriffe wollen an den richtigen Stellen montiert sein, es ist zu entscheiden ob ein Wannenbrett oder ein Wannensitz (starr, drehbar oder absenkbar) besser ist, oder ob eine Einstieghilfe genügt oder ob ein Wanneneinstieg notwendig ist.

Das Angebot der Sanitätshäuser ist groß und auch im Internet kann man günstige Hilfsmittel finden.

Worauf es aber wirklich ankommt, wird Ihnen ein Geriater sagen. Er kann die Funktionen des Seniors oder des chronisch Kranken richtig beurteilen und macht auch einen Blick voraus. Die Beweglichkeit älterer Personen kann nämlich abnehmen, was rechtzeitig mitberücksichtigt werden soll.

medizin. Statistik – ärztl. Behandlung

Richter haben die Aufgabe Urteile zu fällen. Für spezielle Sachfragen brauchen sie Entscheidungsgrundlagen, also holen sie Gutachten ein. Üblich ist dabei das Untermauern gutachterlicher Aussagen durch Studien, sodass Richter die Seriosität der ihnen zugelieferten Grundlagen prüfen können.

Weitaus weniger verständlich ist für mich die „Studiengläubigkeit“ von Ärzten, deren Aufgabe es ist, Krank­heiten zu diagnostizieren, zu heilen und Leiden zu lindern. Sie müssten aufgrund ihres bisherigen Wirkens und ihrer Fach­kompetenz wissen, dass dabei auf Studien kein Verlass sein kann, und kein Verlass ist. Krankheiten hal­ten sich nämlich ebensowenig an medizinische Lehrbücher, wie die Natur bereit ist sich – selbst den seriösesten – Studien zu unterwerfen.

Ich frage mich, ob die Heerschaft der „studiengläubigen“ Mediziner von dem überzeugt ist, was sie predigt und den Patienten empfiehlt?

Was können Studien aussagen?

Unmengen von medizinischen Daten werden zusammengetragen, in Studien eingearbeitet und veröffent­licht. Das Ergebnis sind Wahrscheinlichkeiten, signifikante Abweichungen und sonstige statistische Aus­sagen. Nehmen wir 2 Beispiele: (Aussage A) statistisch gesehen kommt es nur „ganz selten“ vor, dass jemand an X erkrankt. Ich frage mich, was nützt das dem Patient, der doch an X erkrankt ist? Oder (Aussage B) unter einer bestimmten Therapie steigt die Lebenserwartung um Y Monate.  Wo kann der Patient jetzt diese Aussage einfordern, wenn er nicht von der vorhergesagten höheren Lebenserwartung profitieren konnte, weil bei ihm zum Beispiel eine andere Krankheit hinzugekommen war?

Die Praxis der EBM (evidence based medicine) bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz an systematischer Forschung. (Quelle: www.ebm-netzwerk.de/was-ist-ebm/leitartikel-sackett). Individuelle klinische Expertise heißt verkürzt gesagt: Das Können und die Erfahrung des Arztes sowie Berücksichtigung der besonderen Situation und nicht zuletzt die Wünsche von Patienten. Die beste verfügbare externe Evidenz – damit sind Studien gemeint. In diesen Studien ist der heute zu behandelnde Kranke nur insoweit berücksichtigt, als seinerzeit ein Mensch mit ähnlichem Krankheitsbild in eine Studie eingeschlossen oder ausgeschlossen war. Ob aber der nun kranke Körper genauso auf die Therapie reagiert, wie die Mehrzahl der damals untersuchten Probanden, das steht in den Sternen. EBM bedeutet also, dass der Arzt seine Behandlung am Wunsch des Patienten, an seiner klinischen Erfahrung und an seinem Wissen ausrichtet, das auch jüngste, anerkannte Erkenntnisse beinhaltet. Und zwar in der eben beschriebenen Reihenfolge, weil Patientenautonomie (der Wunsch des Patienten) die (Be)Handlungsgrenze des Arztes bestimmt. Weil der Patient auf die Kompetenz des aufgesuchten Arztes vertraut und weil externe Evidenz in der Arzt-Patienten-Beziehung auch tatsächlich nur von nachrangiger Bedeutung ist.

Nur dort „wo es keine Evidenz gibt, ist die individuelle Entscheidung des behandelnden Arztes zulässig.“ Das heißt im Umkehrschluss, wo es Evidenz gibt, muss danach behandelt werden, ungeachtet ob das für den heute zu behandelnden Patient das Beste ist, ob Behandlung nach den geltenden Leitlinien dem individuellen Patientenwillen ent­spricht oder ob die evidenzbasierte Behandlungsmethode oder Behandlungsart sich mit der individuellen Erfahrung des behandelnden Arztes deckt. Deshalb finden Kranke heute bei einem Arzt immer seltener Rat, Verständnis, Zuwendung, Trost, Hoffnung, Hilfe und Heilung.

Heute bekommt jeder die gleiche, standardisierte Therapie, die ein Arzt nach externer Evidenz und gemäß den geltenden Leitlinien zu ergreifen hat. Tut er das nicht, kann er (von Angehörigen, von Pflegepersonal oder vom Kollegen) ange­zeigt werden und er wird sich wohl vor einem Richter zu verantworten haben, dem Entscheidungsgrundlagen von Medizinern geliefert werden, die zwar das Credo der EBM beten, aber eigentlich nur externe Evidenz meinen.

Der Patient kann heute Studienergebnisse sogar selbst ergoogeln, er kann sich aber auch nur an „google“ wenden, wenn er nach Leitlinien behandelt wurde, und sich trotzdem ein anderes Ergebnis einstellte als erwartet war.

Tipp: Solange jemand noch gesund ist, sollte er zusätzlich zur Patientenverfügung dem Arzt seines Vertrauens sagen, wie er in bestimmten Situationen behandelt werden will. Gemeint ist nicht, dem Behandler vorzugeben, welche Therapie er anzuwenden hat, sondern dass der Patient frühzeitig deklariert, ob er mit „Machbarkeitsmedizin“ am Leben erhalten werden will oder ob er palliativmedizinisch begleitet werden möchte.

Patientenverfügung

„NICHT ÄRZTE HABEN DAS RECHT ZU BEHANDELN; SONDERN DER PATIENT HAT DAS RECHT BEHANDELT ZU WERDEN“. Das Selbstbe­stimmungsrecht des Patienten stellt für uns Ärzte die abso­lute (Be)handlungsgrenze dar.

was spricht dafür, eine Patientenverfügung zu errichten?

Viele möchten im Alter nicht jahrelang an Schwäche, Immobilität oder Schmerzen leiden, manche empfinden es entwürdigend bei De­menz betreut und gepflegt werden zu müssen, und andere wollen einfach Ihre Angehörigen nicht belasten.

Moderne Medizin kann Pflegefälle heute durchschnittlich 8,5 Jahre am Leben halten. Deshalb ist es wichtig zu wissen, dass man mittels Patientenverfügung nicht nur künstliche Beatmung, Wiederbelebung, oder Ernährungs­sonde ablehnen kann, sondern man kann jede Therapie abweisen. Das tun Patienten ja auch, wenn sie Medikamente wegwerfen, aus­spucken oder einfach nicht schlucken. Niemand kann zu medizinischer Behandlung gezwungen werden. (So wie auch Alkoholiker nicht zur Entzugsbehandlung.)

Solange aber jemand nichts anderes verlangt, geschieht alles was medizinisch möglich ist, auch wenn er das vielleicht gar nicht mehr möchte, aber nur nicht mehr sagen kann. Denn Ärzte sind ausgebildet und verpflichtet zu behandeln, Leben zu retten und Leben zu erhalten. Sie werden alles tun, um sich selbst vor möglichen Anzeigen zu schützen (defensive medicine). Ärzte müssen andererseits aber auch akzeptieren, dass je­mand Behandlung(en) ablehnt, selbst wenn die Entscheidung medizinisch unvernünftig ist, oder gar zum Tod führt. Denn der Wille des Patienten ist oberstes Gebot (Patientenautonomie), und Behandlung von Patienten ohne deren Einwilligung ist genau so strafbar wie Behandlung gar gegen deren Willen.

wozu also eine Patientenverfügung?

Bestimmen Sie selbst[1] im Voraus mit einer verbindlichen Patientenverfügung wann Sie welche Behandlung nicht mehr möchten. Solch eine Patientenverfügung kann man ins Patientenverfügungsregister eintragen. Ärzte (auch in Spitälern) müssen sich dann an diese Verfügung halten.

Laut PatientenverfügungsGesetz kann eine verbindliche Patientenverfügung erstel­len, wer sich darüber von einem Arzt aufklären und beraten lassen hat. Mit der Pflicht von einem Arzt aufgeklärt zu werden, sagt der Gesetzgeber, dass sich Ärzte an Aussagen wie „ich will nicht ins Spital, ich will zuhause sterben“ nur dann halten müssen, wenn solche Wünsche sachlich fundiert sind und an ihrer Ernsthaftigkeit kein Zweifel besteht.

Eine Patientenverfügung ist nicht endgültig. Man kann sie jederzeit widerrufen, und man muss sie auch alle 5 Jahre erneuern. Eine Patientenverfügung kann aber auch Aufschluss geben, was der Pflegefall oder Demente dachte bzw. was er wollte, als er sich noch uneingeschränkt mitteilen konnte. Wenn es um „Nicht-mehr-Behandeln“ von Pflegefällen geht, kann ein schriftlich vorliegender Wunsch Berücksichtigung finden, selbst wenn die gesetzliche Verbindlichkeit nicht mehr gegeben ist weil z.B. auf Erneuerung vergessen wurde.

Mit eindeutigen Direktiven kann jeder selbst be­stimmen, ob er Behandlung zulässt oder ablehnt.

Tipp: Machen Sie Ihre Wünsche deutlich, für eine Zeit in der ein Mensch sich nicht mehr mitteilen kann oder nicht mehr selbst entscheiden kann. Jetzt – wo noch niemand Ihre Entschei­dung verlangt – können Sie sich beraten lassen und in Ruhe überlegen. Vergleichen Sie Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht.

[1] Eine Studie zeigt, dass bei 72 % der Wunsch nach Selbstbestimmung ausschlaggebend war eine Patienten­verfügung zu verfassen; nur bei 10 % lag eine eigene Erkrankung vor. (Klindtworth K et al., Versorgung am Lebensende: …, Z Palliativmed 2013; 14: 22-28)

Zwei-Klassen-Medizin in der Altenversorgung

In der Altersmedizin gibt es eine 2-Klassenmedizin, die zwar auch mit Geld zusammenhängt, aber doch anders ist als die bekannte 2-Klassen-Medizin. Patienten der Sonderklasse sind für mich arme „zu bedauernde“ Patienten, während Betagte, die der Allgemeinen Klasse angehören, für mich Patienten sind, deren Leben natürlich zu Ende gehen darf.

Patienten der Sonderklasse in der Altenmedizin sind die „zu bedauernde Klasse“, denn sie müssen jede heute mögliche, medizinische Maßnahme über sich ergehen lassen. Entweder weil sie berühmt sind (vgl. die Meldung v. 28.1.2013, dass man bei Ariel Sharon, dem ehemaligen israelischen Ministerpräsidenten, nach 7 Jahren Koma Hirnaktivitäten feststellen konnte, erst knapp 1 Jahr später – am 14.1.14 – durfte er sterben) oder weil Patient bzw. Angehörige Geld haben oder zusatzversichert sind, sodass man ihnen viele medizinische Leistungen verkaufen kann. Zu Sonderklasse-Patienten zählen auch jene, bei denen man zwar nicht direkt Geld kassiert, sich mit solchen Patienten aber trotzdem Geld verdienen lässt, weil man im System Leistungen verrechnen kann. Diese Gruppe der „zu bedauernden Klasse“ genießt gegenüber Direktzahlern noch den Vorteil, dass vor der einen oder anderen zu setzenden Maßnahme, ethische Aspekte, Patientenautonomie und vielleicht auch Sinnhaftigkeit einer medizinischen Maßnahme hinterfragt werden.

Anders ergeht es Patienten der Allgemeinen Klasse. Das sind Patienten, die nicht alles über sich ergehen lassen müssen was medizinisch machbar ist, weil sie entweder sagen können, oder schon im Voraus festgelegt haben, welche Therapien oder Maßnahmen sie an sich zulassen oder ablehnen. Jeder kann sich in die Gruppe der Allgemeinen Klasse erheben, deren Leben auf natürliche Art zu Ende gehen darf. Es genügt eine Patientenverfügung zu errichten, die es Medizinern verbietet bestimmte Maßnahmen zu setzen.

Wer nicht als Pflegefall durchschnittlich 8-9 Jahre lang auf Pflege durch andere angewiesen sein möchte, wer nicht so lange an Schmerzen oder an Immobilität leiden möchte, oder wer einfach seinen Angehörigen nicht zur Last fallen möchte, der errichtet eine Patientenverfügung.

Will man nicht immer wieder in ein Spital geschickt werden, kann man sich zusätzlich einen geriatrischen Privatarzt leisten, der die Wünsche des Patienten und nicht die Machbarkeitsmedizin vertritt. Es sind nämlich in erster Linie Patienten, deren geschwächte Körper zusätzliches Leid ertragen müssen, wenn sie mit Hilfe der modernen Medizin manches Geschehen zwar überleben, dann aber ein Pflegefall bleiben. In zweiter Linie – und darüber spricht die medizinische Wissenschaft überhaupt nicht – müssen Angehörige der Pflegefälle die Konsequenzen aus moderner Machbarkeits­medizin tragen – ob sie nun selbst die schwere körperliche und seelische Arbeit der Pflege leisten, oder „nur“ durch den Zustand des Vaters oder der Mutter in ihrer Arbeit und in ihrem Familienleben schwerst beeinträchtigt sind.

Tipp: Es ist nicht die Frage, ob man sich die Kosten für einen privat zu bezahlenden Geriater leisten kann. Der Aufwand beträgt nur einen Bruchteil dessen, was Patienten der Sonderklasse und deren Angehörige im Laufe von vielen Jahren für einen Pflegefall aufbringen müssen. Vielmehr muss man sich fragen, zu welcher Patienten-Klasse der Altenmedizin man gehören möchte. Zu jenen an denen die Medizinmaschinerie eingesetzt wird, oder zu jenen, die in Ruhe, in Würde, angst- und schmerzfrei sterben dürfen, wenn ihre Zeit gekommen ist.