Der Deutsche BGH hat kürzlich ein – sicherlich auch für Österreich richtungsweisendes – Urteil[1] gefällt, wie konkret Maßnahmen formuliert sein müssen, die man mit einer Patientenverfügung ablehnt. Zwar unterscheidet das Deutsche im Gegensatz zum Österreichischen Gesetz nicht zwischen verbindlicher und beachtlicher Patientenverfügung – was möglicherweise auch der Grund dafür ist, dass in Österreich nur knapp 5 % der Bevölkerung eine Patientenverfügung errichtet haben, während in Deutschland 28 %[2] eine Patientenverfügung gemacht haben – doch hat das BGH-Urteil schon für Überschriften gesorgt wie „Der BGH hat hunderttausende Patientenverfügungen zunichte gemacht“[3].
Medizinische Behandlung ist in ein enges rechtliches Regelwerk eingebettet, an das sich Ärzte halten müssen (ABGB, ASVG, ÄG, Strafrecht, Berufsethik, Behandlungsleitlinien etc.). Um solche Behandlung zu erhalten, bedarf es keiner Patientenverfügung. Das kann man am Alter der stationär behandelten Patienten ablesen, das belegen steigende Zahlen von hochbetagten Pflegebedürftigen und immer mehr Pflegeheime.
Eine Patientenverfügung errichtet, wer innerhalb der Rahmenbedingungen vorgesehene, medizinische Maßnahmen ablehnt. Z.B weil er nicht möchte, dass sein Leben künstlich verlängert wird. Es wäre aber ein Irrtum zu glauben, dass man mit einer Patientenverfügung seine höchstpersönlich zu treffende Entscheidung auf einen Dritten abwälzen könnte.
Um dem medizinischen Laien – der als „Verfüger“ ja noch nicht einmal „Patient“ ist – das Instrument Patientenverfügung leichter verständlich zu machen, stelle ich vorab folgende Frage in den Raum:
Wer entscheidet über Behandlung – Arzt oder Patient?
Ist es wirklich ein „entweder“ „oder“? Ja, über Behandlung entscheidet entweder der Arzt oder der Patient. Es kommt aber darauf an, was entschieden wird.
Die Frage, ob etwas medizinisch richtig oder falsch ist – also welche Maßnahme (Untersuchung, Medikament, Operation etc.) zum Einsatz kommt – das entscheidet immer der Arzt, der auch die Verantwortung für seine Entscheidung trägt. Er entscheidet ob die Indikation für eine Maßnahme stimmt, aufgrund von medizinischem Wissen gepaart mit ärztlicher Erfahrung, die er schon seit seiner Ausbildung sammelt. Voraussetzungen, die der Patient nicht mitbringt.
Ob der ärztliche Rat aber befolgt oder abgelehnt wird, das entscheidet immer (indem er sein Selbstbestimmungsrecht wahrnimmt) der Patient, der für seine Entscheidung natürlich auch die Verantwortung zu tragen hat. Der aufgeklärte, mündige Patient entscheidet ob er dem ärztlichen Rat folgt, aufgrund seiner Biographie und der Gesamtheit seiner subjektiven Erfahrungen, die er im Leben gemacht hat. Voraussetzungen, die der Arzt nicht hat. Tagtäglich lehnen Millionen von Patienten ärztlichen Rat ab, z.B. wenn er lautet: Alkohol-, Nikotin- oder Drogenabstinenz, Reduktion von Übergewicht, Vermeiden von Sonneneinwirkung, gesunde Ernährung, gesunder Lebensstil, Impfung, oder wenn das verordnete Medikament zwar besorgt, aber nicht geschluckt wird. Bis auf ganz wenige Ausnahmen kann niemand gegen seinen Willen zu einer Therapie gezwungen werden.
Deshalb entscheidet nur entweder der Arzt oder der Patient. Es kann also gar keine gemeinsam getroffene Entscheidung geben. Insbesondere dann nicht, wenn sich Patientenwille und medizinischer Sachverstand diametral gegenüber stehen, wie das bei einer Patientenverfügung der Fall ist (anderenfalls es ja keiner Patientenverfügung bedarf).
Diese Formel sollte man vor Augen haben, bevor man über eine Patientenverfügung nachdenkt. Eine Patientenverfügung bezieht sich nämlich immer nur auf die Entscheidung aus Patientensicht, weil der Patientenwille ausschlaggebend ist. Der Patientenwille legt (Be)Handlungsgrenzen für Ärzte fest.
Daraus ergibt sich aber auch, dass das Grundrecht auf Autonomie und Selbstbestimmung des Patienten dort seine Grenze erreicht, wo die Autonomie des Behandlers eingeschränkt würde.
Was hat nun der BGH hat mit seiner Entscheidung AZ XII ZB 61/16 zum Ausdruck gebracht? Nach meinem Verständnis hat der BGH drei grundsätzliche Prinzipien einer Patientenverfügung hervorgehoben:
- Ich kann auch mit einer Patientenverfügung die von mir höchstpersönlich zu treffende Entscheidung nicht auf andere abwälzen.
- Eine PatV darf keinen Platz für Interpretationen lassen, sondern muss zweifelsfrei und eindeutig den Patientenwillen wiedergeben. (Anm.: Nur so kann der Eingriff in die Autonomie des Letztverantwortlichen vermieden werden und Missbrauch verhindert werden.)
- Der Verfüger sollte sich darüber klar sein, welche Maßnahme er ablehnt. (Anm.: nicht über die Indikation, den Ablauf oder die Wirkung der Maßnahme, sondern er sollte generell nur ablehnen, was er kennt bzw. schon gesehen hat – zB Dialyse, Wiederbelebungsmaßnahmen, künstliche Beatmung, Ernährungssonde, Operation im hohen Alter, Spitalseinweisung von Pflegefällen etc.).
1. Ich muss selbst entscheiden
Wenn auch niemand in die Zukunft schauen kann, heute also niemand wissen kann, welche lebenserhaltende Maßnahme für ihn in Frage kommen wird, so kann daraus nicht gefolgert werden, die Entscheidung einer Person seines Vertrauens, also einem von ihm eingesetzten Bevollmächtigten zu überlassen.
Man kann eben nicht eine andere Person für sich entscheiden lassen. Nicht ein Arzt, nicht ein Richter und noch viel weniger eine nahe stehende Person kann einem die höchstpersönlich zu treffende Entscheidungen abnehmen. Warum soll diese Person auch ein Leben lang mit der Ungewissheit leben müssen, ob sie richtig oder falsch entschieden hat?
Man muss zuerst selbst wissen und entscheiden, was man möchte und was nicht. Dass man seine Entscheidung dokumentiert (Patientenverfügung) und auch mit Personen die einem nahe stehen, mit seinem (Haus)Arzt bzw. mit seinem Vorsorgebevollmächtigten bespricht und diskutiert, und ihnen allen zu verstehen gibt, was man s e l b s t entschieden hat, das ist sehr empfehlenswert.
2. Eine PatV darf keinen Platz für Interpretationen lassen
Es ist klar, dass man ja in einer PatV nicht verlangen kann, was gesetzlich verboten ist (zB Sterbehilfe). Weil aber die Letztverantwortlichen (Behandler wie Richter gleichermaßen) bei der Umsetzung einer PatV mit ihrem Gewissen auszumachen haben, ob sie es sind, die durch ihr Handeln oder Unterlassen den Tod des Betroffenen herbeiführen, darf eine PatV keinen Platz für Interpretationen lassen. Denn nur eine eindeutige PatV kann für sie die vom Zweifel oder vom Selbstvorwurf befreiende Wirkung haben, weil sie es ist, die verlangt, den – aus medizinischer Sicht und nach allgemeinem Sachverstand – „unvernünftigen“ Patientenwillen zu respektieren.
Das Umsetzen einer Patientenverfügung bewirkt meist die unumkehrbare Folge, nämlich den Tod des Betroffenen. Deshalb ist das Instrument der Patientenverfügung viel zu „gefährlich“, als dass jeder hineininterpretieren darf bzw. herauslesen soll, was ihm gerade genehm ist. Die Umsetzung einer Patientenverfügung kann und darf nur nach dem eindeutig formulierten (und hoffentlich ausgereiften) Willen des Betroffenen erfolgen.
3. Der Betroffene soll festlegen, was er will und was nicht
Der BGH hat in seinem Beschluss über die (zu wenig genaue) Formulierung der Patientenverfügung abgesprochen und nicht darüber, dass/ob die Sondenernährung weiterzuführen ist. Dazu hat er den Fall an das Landgericht zurück verwiesen (zur genaueren Abklärung, ob es vielleicht auch noch andere Anhaltspunkte gibt, die den mutmaßlichen Patientenwillen eindeutig darlegen).
Nun zur Begründung: Die vorliegende – weil zu allgemein gehaltene – Formulierung („keine lebenserhaltenden/lebensverlängernden Maßnahmen“) genügt eben nicht, um in der Sache (Abbruch der Sondenernährung? Entfernung der Sonde?) eine eindeutige Entscheidung fällen zu können.
Es ist nicht sachlich zu behaupten, dass der BGH „offen gelassen“ habe, wie dem Problem abgeholfen werden kann. Zum einen ist das nicht die Aufgabe des BGH, zumal es solche „Abhilfen“ in Form von alternativen Patientenverfügungen zur traditionellen Patientenverfügung gibt. Vergleiche: ACP (advanced care planning), beizeiten begleiten®, oder auch pflegefall-tool.de. Zum anderen hat der BGH ausgeführt: „Die Anforderungen an die Bestimmtheit einer PatV dürften aber auch nicht überspannt werden. Vorausgesetzt werden könne nur, dass der Betroffene umschreibend festlegt, was er in einer bestimmten Lebens- und Behandlungssituation will und was nicht.“ (Anm.: Wenn er schon nicht auf eine konkrete – ärztlich empfohlene – Maßnahme Bezug nimmt.)
Der BGH hat der Rechtsbeschwerde der bevollmächtigten Tochter entsprochen – die Bestellung eines Kontrollbetreuers abgelehnt – und die Sache an das Landesgericht zurückgewiesen, weil mit Hinblick auf die vorliegenden Dokumente („Patientenverfügungen“) „derzeit nicht angenommen werden könne, dass die Bevollmächtigte sich offenkundig über den Willen ihrer Mutter hinwegsetze, was für die Anordnung einer Kontrollbetreuung in diesem Zusammenhang erforderlich wäre. Das Landesgericht werde nach Zurückweisung allerdings zu prüfen haben, ob mündliche Äußerungen der Betroffenen vorliegen, die einen Behandlungswunsch darstellen oder die Annahme eines auf Abbruch der künstlichen Ernährung gerichteten mutmaßlichen Willen der Betroffenen rechtfertigen.“
Dieses BGH-Urteil macht die im deutschen Gesetz fehlende Unterscheidung zwischen verbindlicher und beachtlicher Patientenverfügung wett, ohne aber für den Bürger die Zugangshürden zur Errichtung einer Patientenverfügung unnötig zu erhöhen.
Alle Letztverantwortlichen (Ärzte wie Richter) müssen beim Umsetzen einer Patientenverfügung zwischen medizinischem Sachverstand und Patientenwillen unterscheiden. Eine große Herausforderung, die für sie auch ganz unterschiedliche Aspekte beinhaltet. Von Unterlassen einer möglichen medizinischen Behandlung bis hin zur Verhütung von Missbrauch einer Patientenverfügung durch Dritte und Schutz von Menschenleben.
PFLEGEFALLTOOL, eine der oben angesprochenen Alternativen zur traditionellen Patientenverfügung, ist eine webbasierte Anwendung, die berechnet, ob man einer ärztlichen Empfehlung eher folgen soll oder nicht. Nach Eingabe des Abfragethemas (ärztlicher Rat) berücksichtigt ein komplexer Algorithmus die vom Anwender gegebenen Antworten (für Behandlungsziel, Lebenssituation, Lebensqualität, Lebensphase, Sozialstatus) und berechnet daraus das eindeutige Ergebnis: JA, dem Rat folgen oder NEIN, den Rat ablehnen.
Die Meinungs- und Willensbildung des Betroffenen ist für seine eigene Entscheidung ebenso Voraussetzung, wie für Entscheidungen die Dritte künftig in Umsetzung des Patientenwillens werden treffen müssen. Diesem Verständnis folgend ist PFLEGEFALLTOOL in erster Linie eine Entscheidungshilfe, ob ich als Betroffener dem ärztlichen Rat folge oder ihn ablehne. Erst in zweiter Linie wird PFLEGEFALLTOOL für die in Frage stehende Maßnahme auch zur Patientenverfügung.
Frühzeitig zu seiner Meinung finden
Will man sich erst in der Akutsituation seine Meinung bilden, um die richtige Entscheidung zu treffen, dann ist das – insbesondere angesichts eines dramatischen Geschehens – meist nicht möglich. Man wird dann höchstwahrscheinlich unkritisch dem zustimmen, was Ärzte in paternalistischer Weise vorschlagen.
So gesehen wird klar, warum jeder schon lange im Voraus, seine persönliche Meinung zu einer bestimmten Behandlung haben sollte und diese als seinen Patientenwillen auch dokumentieren sollte. Wird er nämlich später einmal nicht mehr selbst entscheiden können, ob er den ärztlichen Rat befolgt oder nicht, und liegt sein Wille nicht eindeutig vor, dann wird er auch gegen seinen Willen erdulden müssen, was der Arzt aufgrund des medizinischen Sachverstandes entscheidet.
Ausgangspunkt einer Berechnung (Abfrage) bei PFLEGEFALLTOOL
Der Ausgangspunkt einer Berechnung (Abfrage) ist immer die ärztlich empfohlene Maßnahme (nicht eine Krankheit oder ein bestimmter medizinischer Zustand). Als Abfragethema kann man nur eine Maßnahme eingeben, zu der ein Arzt geraten hat. So kann es nicht passieren, dass der mit PFLEGEFALLTOOL dokumentierte Patientenwille zu einer ärztlich empfohlenen Maßnahme als Patientenverfügung wirkungslos ist, weil die in Frage stehende Maßnahme zu ungenau formuliert wäre (BGH-Urteil AZ BGH XII ZB 61/16).
Beratung zur Willensbildung bei PFLEGEFALLTOOL
Während der heutige SC im BMfGesundheit, Hon.-Prof. Dr. iur. G. Aigner die gesetzlich vorgeschriebene ärztliche Aufklärungspflicht bereits 2007 zu Recht in Frage stellt[4], nimmt PFLEGEFALLTOOL Beratung zur Willensbildung 3fach wahr.
1. Beratung durch den Arzt, der die in Frage stehende Maßnahme empfiehlt;
2. Durch die zu beantwortenden Fragen
- der Anwender erfährt welche Fragen für seine Willensbildung und für seine Entscheidungsfindung wichtig sind;
- sollte er eine Frage nicht beantworten können (z.B. welche Konsequenz hat eine Untersuchung), muss der User die
Antwort bei seinem Arzt erfragen, um als mündiger Patient auch selbst entscheiden zu können.
3. Durch das mäeutische Prinzip lernt der Anwender, selbst und frei zu entscheiden, was für ihn das Richtige ist.
Mit Angehörigen besprechen und diskutieren
Jede Abfrage (Berechnung) sollte man mit Angehörigen u/o mit dem behandelnden (Haus)Arzt u/o mit dem Vorsorgebevollmächtigten besprechen. Es ist immer über eine bekannte Einzelmaßnahme zu diskutieren, als über ein ganzes Maßnahmenpaket, das Laien nicht verstehen und das noch dazu für verschiedene medizinische Situationen gelten kann.
die eigene Patientenverfügung kontrollieren, erneuern und ergänzen
Wie das Deutsche Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz in seiner Broschüre empfiehlt, sollte man eine Patientenverfügung regelmäßig, zB einmal jährlich kontrollieren, sie erneuern und bestätigen. Auch dafür ist PFLEGEFALLTOOL ein geeignetes Instrument.
Pflegebedürftigkeit im Alter und bei Demenz
PFLEGEFALLTOOL ist eine Anwendung, die auch ein Wegweiser ist, wenn jemand die Dauer seiner im Alter eventuell eintretenden Pflegebedürftigkeit abkürzen will.
spezielle Maßnahmen
Dann sollte er schon frühzeitig für einige spezielle – d.h. für ihn persönlich verordnete – Maßnahmen eine Berechnung am PFLEGEFALLTOOL machen. Damit wird der Anwender zum mündigen Patient, der erkennt welches realistische Therapieziel erreichbar ist. Zu speziellen Maßnahmen, die es zu hinterfragen gilt, weil sie die Lebensdauer künstlich verlängern können, zählen:
Medikamente, die man schon über lange Zeit einnimmt
Ab einem bestimmten Zeitpunkt, den jeder individuell – aufgrund seiner Lebensqualität – bestimmt, wird man zu manchem Medikament NEIN sagen. Will man der Natur gestatten, ihren Lauf zu nehmen, sollte man ihr irgendwann nicht mehr entgegenwirken.
neu verordnete Medikamente (Therapieänderung oder wegen einer Neuerkrankung)
Als mündiger Patient muss man für jedes, auch neu verordnete Medikament stets alle Fragen beantworten können, die PFLEGEFALLTOOL stellt.
Bedeutet jemandem Pflegebedürftigkeit im Alter eine Last, kann er überlegen ob eine akut auftretende Veränderung (Unfall, Krankheit etc.) nicht als ein „Wink des Schicksals“ zu sehen ist.
Einweisung ins Spital (für jede geplante Einweisung gesondert)
Weil jede Spitalseinweisung einen anderen Grund hat (z.B. eine bestimmte Untersuchung, Behandlung mit oder ohne Operation, Reha-Aufenthalt etc.), kann und sollte man mehrere Szenarien (die man eventuell auch bei anderen gesehen hat) abfragen (berechnen). Auch hier gilt dasselbe wie eben zuvor beschrieben. Will man als chronisch Kranker noch ertragen müssen, was Akutmedizin mit einem vor hat, oder soll „Machbarkeitsmedizin“ das Leben künstlich verlängern?
Allgemeine Maßnahmen
Neben speziellen Maßnahmen, kann man mit PFLEGEFALLTOOL auch allgemeine Maßnahmen berechnen (abfragen), wie sie meistens in traditionellen Patientenverfügungen formuliert sind.
Wiederbelebungsmaßnahmen bei Herz-Kreislauf-Stillstand
Jeder Mensch kann für sich selbst am besten bestimmen, ob er bereit ist Folgen des Herz-Kreislauf-Stillstandes hinzunehmen. Das Ausmaß der zurückbleibenden Behinderung ist auch mit Hinblick auf die (vielleicht schon zuvor bestandene) Pflegebedürftigkeit zu beurteilen.
Ernährungssonde (PEG-Sonde, Nasensonde)
Wie zuvor bei speziellen Maßnahmen beschrieben, fragt man sich auch hier: Will man künstlich am Leben erhalten werden? Jeder Palliativmediziner wird Ihnen bestätigen, dass niemand „verhungert“ oder „verdurstet“, weil er keine PEG-Sonde hat.
Künstliche Beatmung
Hier gilt dasselbe wie für spezielle Maßnahmen. Will man mit Hilfe von Apparatemedizin künstlich am Leben erhalten werden?
Wie wird eine Abfrage am PFLEGEFALLTOOLzur Patientenverfügung?
Aus den im PDF ersichtlichen Antworten des Users ist für den Fachmann auch die Begründung für das Ergebnis ablesbar. Ein wichtiges Kriterium, wenn daraus der mutmaßliche Patientenwille zu bestimmen sein wird.
Angesichts des jüngsten BGH-Urteils ist PFLEGEFALLTOOL auch für Deutschland eine optimale Ergänzung zu jeder traditionellen Patientenverfügung.
[2] https://www.test.de/Patientenverfuegung-Immer-mehr-Deutsche-sorgen-vor-4806628-0/
[4]J. Neurol. Neurochir. Psychiatr. 4/2007, S 29-33.
Link: www.pflegefall-tool.at