Patientenautonomie von dementen Personen

Die Pflegebedürftigkeit dementer Personen kann durchaus noch länger dauern als die Zeitspanne von durchschnittlich 8 – 9 Jahren bei nicht dementen Personen. „Die verbrachte Lebenszeit in Pflegebe­dürftigkeit ist bei Dementen deutlich höher als bei Pflegebedürftigen ohne Demenz.“[1]

Selbst wenn eine Patientenverfügung vorläge ist ja gar nicht garantiert, dass der einst niederge­schriebene Wille mit dem heutigen ident ist. Gehen wir also davon aus, dass der Demente gar keine Patientenverfügung gemacht hat, die Ärzten und Angehörigen eindeutig sagt, was der Patient wollte als er noch zur Gänze einsichts- und urteilsfähig war.

Im Allgemeinen ist es heute so, dass auch bei dementen Personen erst gar nicht versucht wird, den Patientenwillen zu erkunden. Sie werden ungefragt nach dem objektiven, medizinischen Sachverstand behandelt. Die einzig richtige und auch gesetzlich vorgesehene Vorgehensweise – nämlich gemäß der subjektiven Einstellung des Patienten (Patientenautonomie) zu behandeln oder Behandlung zu unterlassen – wird meist sowohl von Ärzten (und zu Beginn der Pflegebedürftigkeit auch von Ange­hörigen) völlig außer Acht gelassen.

So kommt es, dass Demente – ehe sie sterben „dürfen“ – mehr oder weniger lange leiden müssen. Wenn sie z.B. (auch nur mehr instinktiv) die Nahrungsaufnahme verweigern wird Angehörigen, Sach­waltern aber auch Gerichten die Einwilligung zum Setzen einer PEG-Sonde mit folgender Begründung abverlangt: „man kann den Men­schen ja nicht verhungern lassen“ oder sogar aggressiver fordernd „wollen Sie dass der Patient verhungert?“. Derartige Drohungen sind rasch ausgesprochen und errei­chen ihr Ziel meist auch effektiver als würden sich Ärzte die Zeit nehmen, Verantwortliche über vorhandene Richtlinien, Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und/oder Alternativen zum Legen einer PEG-Sonde aufzuklären, wie dies vom Gesetz eigentl­ich verlangt wird. Mittels PEG-Sonde ist es dann möglich jeden Menschen – auch gegen seinen Willen – zu ernähren.

Gleiches – nämlich den Patientenwillen nicht zu erkunden, bzw. Patientenautonomie zu ignorieren – geschieht aber auch, wenn sich der Demente sozial zurückzieht, wenn er keine Medikamente mehr schluckt, wenn er im Winter nicht adäquat gekleidet ins Freie geht, wenn er trotz Schwäche oder Gleichgewichtsstörung versucht selbst aufzustehen und dabei zu Sturz kommt etc. etc. Oft genug sieht man dann armselige Kreaturen völlig abgemagert aber immer noch in den Lehnstuhl „heraus­gesetzt“ (vielleicht auch mit Bauchgurt oder durch einengende Tischkante fixiert), oft auch zwangs­weise in Angebote an „sozialen Aktivitäten“ integriert. Nicht genug, dass ihr Geist derart verändert ist, sodass sie ihren Willen nicht mehr eindeutig und für jeden Gesunden verständlich äußern können, werden sie oft auch noch unter dem Vorwand einer vermeintlich depressiven (unzufriedenen) Stim­mung durch Psychopharmaka gedämpft.

Ich gebe gerne zu, dass es „verlockend“ ist, aufgrund von Ausbildung oder Wissen in patriarchalischer Weise zu glauben selbst besser als das Individuum zu wissen, was „gut oder richtig für den Patient“ ist. Doch so einfach darf man es sich – auch als Arzt mit jahrelanger Erfahrung – nicht machen. Denn nicht zwangsläufig decken sich medizinischer Sachverstand und subjektiver Patientenwille. Es kommt wohl nur selten vor, dass sich Menschen die Fortführung ihrer körperlichen und oder seelischen Leiden wünschen.

Wenn mich Gerichte zum Sachverständigen bestellen, um Gutachten darüber zu erstatten ob diese oder jene vorgeschlagene (medizinische) Maßnahme ausgeführt werden soll und zum Wohl des Be­troffenen (Besachwalterten) ist, pflege ich persön­lich nach einem Fragenkatalog vorzugehen, um den mutmaßlichen Patientenwillen zu erkunden. Die in dem Katalog vorkommenden Fragen beantworten sowohl der behandelnde Arzt, Pflegepersonal und auch Angehörige des Patienten. Aufgrund dieser Antworten schlage ich dem Gericht vor, welcher Weg höchstwahrscheinlich dem Patientenwillen entspricht und deshalb – Patientenautonomie respektierend – gegangen werden sollte.

Tipp: Diese Vorgehensweise ist keineswegs zeitaufwendig (weil strukturiert) und führt das Team zu einem konsensualen Ergebnis, das nicht eine einzige Person verantworten muss.

[1] Barmer GEK – Pflegereport 2010

„Die Alzheimer Krankheit verstehen …“

Unlängst erhielt ich eine nette Email von dem in Düsseldorf ansässigen Verein Alzheimer Forschung Initiative e.V. (http://www.alzheimer-forschung.de/) mit der Bitte deren Broschüre „Die Alzheimer Krankheit verstehen …“ zu kommentieren, was ich hiermit gerne tue:

Der Ratgeber

  • Umfasst 16 Seiten
  • Ist in angenehm lesbarer, großer Schrift gedruckt
  • Enthält trotz seiner Kürze die wichtigsten Informationen
  • Ist für Jedermann verständlich formuliert und
  • Last but not least wird die Broschüre kostenlos abgegeben, weil sie aus Spenden finanziert ist.

Der Redaktion ist es bestens gelungen, die wichtigsten Informationen komprimiert, objektiv und seriös zu vermitteln und ich glaube dahinter sogar das Bemühen zu erkennen, das Thema „Demenz“ allgemein zu enttabuisieren. Aufgrund der demographischen Entwicklung und der damit im Zusam­menhang stehenden, immer schwerer werdenden Finanzierung der öffentlichen Sozial- und Gesund­heitsdienste würde ich gerne sehen, dass die Broschüre nicht erst von Alzheimer Demenz Betroffene oder deren Angehörige anspricht, sondern, dass sie sich auch an gesunde Erwachsene jeden Alters wendet. Ich würde dem so richtigen Satz „Demenz kann jeden treffen“ einen Absatz bei den FAQ widmen, der die Frage behandelt: „Welche Vorkehrungen kann ich treffen, für den Fall, dass ich selbst einmal an (Alzheimer)Demenz erkranken sollte?“

Die Broschüre erwähnt ja 3 Verfügungsarten und der Ratgeber ruft auch dazu auf, dass Betroffene frühzeitig im Familien- und Freundeskreis darüber sprechen was ihnen wichtig ist. Ich schlage vor, dass mündige Bürger, die später auch mündige Patienten sein möchten, sich ernsthaft und frühzeitig auch mit den Schattenseiten des Lebens – mit Pflegebedürftigkeit im allgemeinen – auseinander­setzen. Pflegebedürftigkeit dauert heute (bei Einsatz aller medizinischen Möglichkeiten) durchschnitt­lich zwischen 8 und 9 Jahre – bei an Demenz Erkrankten sogar noch länger. In der Hoffnung, dass Sterbehilfe (Tötung durch Ärzte) hierzulande nie legalisiert werden wird, sollten sich alle Menschen über Eigenverantwortung in Bezug auf ihre Gesundheit wie auch auf ihr Leben generell und auf ihr Ableben im speziellen Gedanken machen. Welche Verantwortung jemand für sein Leben übernimmt, sollte er auch mit Familienangehörigen und mit Freunden diskutieren, um kund zu tun, was sein Wille ist, auch wenn er ihn später nicht mehr wird artikulieren können.

Ich kann und soll die insgesamt hervorragende Broschüre der Alzheimer Forschung Initiative e.V. ja nicht ergänzen, sondern nur kommentieren. Deshalb verweise ich zwecks weiterer Information zu meinem Anliegen auf eigene Blog-Beiträge zu Suchbegriffen: Patientenverfügung, Sterbebegleitung, Patientenautonomie, Patientenwille, Mitbestimmen am Lebensende.

Patientenverfügung für natürliches Lebensende

Ist die Patientenverfügung (PatVerf) ein geeignetes Instrument, sein natürliches Lebensende mitzubestimmen?

Das natürliche Lebensende wird entweder im hohen Alter – oft begleitet von (chronischen) Krankheiten – eintreten oder es ist nach mehr oder weniger langem Leiden die Folge einer un­heilbaren Krankheit.

Mittels PatVerf kann jemand bestimmen, welche medizinische Maßnahme(n) er in einer gewissen gesundheitlichen Situation ablehnt – insbesondere wenn er dann nicht einsichts- und urteilsfähig sein wird und oder sich nicht wird mitteilen können.

Unter Maßnahmen fallen Beatmung, Wiederbelebung bei Herzstillstand oder Sondenernährung, aber auch jede andere Therapie (von gängigen Medikamenten angefangen bis Chemotherapie, Bestrah­lung, oder Operation) und sogar Physiotherapie oder das „Heraussetzen“ von bereits bis auf die Knochen abgemagerte Pflegefälle. Weil das Ablehnen von Maßnahmen dem medizinischen Sachver­stand widerspricht, müssen sich Ärzte nur daran halten, was in der PatVerf eindeutig geschrieben steht. Ärzte werden stets „Maßnahmen“ ergreifen die nicht explizit angeführt sind, weil sie sich nicht dem Vorwurf aussetzen möchten, eine mögliche Behandlung unterlassen zu haben. Aber nicht einmal ein Arzt kann alle Maßnahmen aufzählen, die jemand an seinem Lebensende wird ablehnen wollen – und ein Laie kann das sicher nicht. Es stellt sich also die Frage welche Maßnahme in einer PatVerf beschrieben wird, die der Verfasser einer PatVerf ablehnen möchte.

Weiters ist in der PatVerf die Situation zu beschreiben, in welcher jemand die genannten Maßnah­men ablehnt. Wer aber kennt im Voraus die gesundheitliche Situation in der sich ein geriatrischer Patient vor seinem Lebensende befinden wird (z.B. dement, immobil, harn- und stuhlinkontinent, Schmerzen leidend, psychisch verändert nach Verlust des Ehepartners oder von Kindern).

Wie also soll jemand jetzt (bei guter Gesundheit) mittels PatVerf über sein erst in ferner Zukunft liegendes natürliches Lebensende mitbestimmen?

Nicht demente Personen werden auf das eigene natürliche Ableben bewusst zugehen. Das wird ei­ne ganz andere Situation sein als jetzt zum Zeitpunkt des Erstellens einer PatVerf. Sie wird bestimmt sein von bereits Durchgemachtem und Erlebtem, sie kann geprägt sein von Erfahrungen wie Immobili­tät, Schmerzen oder Schwäche und ist beeinflusst von Gedanken, mit denen sich der vor seinem Lebensende Stehende dann schon geraume Zeit auseinandergesetzt haben wird.

Es macht einen Unterschied, ob jemand eine PatVerf erstellt, weil er als relativ junger, gesunder Mensch entscheidet lieber an den Folgen eines Akutgeschehens wie Unfall, Schlaganfall etc. zu ster­ben als über Jahre oder Jahrzehnte ein Pflegefall zu bleiben – oder aber, ob ein alter, kranker Mensch der bisher schon viel gelitten, erlebt und überlebt hat, sein natürliches Lebensende mitbestimmen möchte.

In den Köpfen aller Beteiligten (Patient, Angehörige und Ärzte) sind Lebensende, Sterben und Tod immer Themen mit negativer Konnotation. „Ärzte haben den Kampf um das Leben des Patienten verloren.“ „Er musste sich seiner Krankheit geschlagen geben“. Deshalb wird sich der Betroffene selbst, kaum trauen, bestimmend einzugreifen. Wenn er sich aber doch dazu entschließt mittels PatVerf das Unterlassen von Maßnahmen zu verlangen, was eventuell (relativ rasch) zu seinem Tod führen wird, dann will er sich auch darauf verlassen können, dass Ärzte seinen Wunsch respektieren, nicht lange leiden zu müssen. Aber genau das kann auch eine PatVerf aus oben beschriebenen Gründen nicht zusichern. Denn fast immer ist festzustellen, dass weder die dann aktuell zu unterlassende medizinische Maßnahme in der PatVerf beschrieben ist, noch die gesund­heitliche Situation des Patienten mit der in der PatVerf beschriebenen Situation übereinstimmt, sodass keineswegs gesichert ist, dass der behandelnde Arzt (z. B. im Spital) lebensverlängernde Maßnah­men unterlassen wird.

Ein Blick auf einige „Pro“ und „Kontra“ Argumente für das Errichten einer PatVerf lässt erahnen, weshalb es kaum möglich ist, vorab verbindliche Direktiven zu geben die später – am natürlichen Lebensende – zum Einsatz kommen sollten.

Betrachten wir Gründe für das Erstellen einer PatVerf. Jemand macht eine PatVerf, zB weil er

  • sein Selbstbestimmungsrecht ausüben möchte;
  • dem medizinischen Imperativ des technisch Machbaren entgegentreten möchte;
  • am Lebensende nicht (lange) leiden möchte;
  • seinen Angehörigen weder physisch noch psychisch aber auch finanziell nicht zur Last fallen will;
  • eine Entscheidung mit nicht umkehrbarer Konsequenz vorab rationell treffen möchte und sie nicht erst zum aktuellen Zeitpunkt – von Emotionen mitbestimmt – wird treffen wollen;
  • nicht als willenloses Wesen leben möchte.

Bewusst keine PatVerf macht man zB aus folgenden Gründen: Ich mache keine PatVerf, weil

  • Ärzte besser wissen werden, was für mich dann getan werden kann/getan werden soll;
  • alles getan werden soll, damit ich nicht sterben muss, ich möchte um jeden Preis am Leben bleiben;
  • es dann vielleicht medizinische Möglichkeiten geben wird, die man heute noch gar nicht mitberück­sichtigen kann;
  • ich eine Entscheidung nicht selbst treffen möchte, die wahrscheinlich zu meinem Tod führt;
  • ich meine Angehörigen für mich entscheiden lassen möchte.

ärztliche Aufklärung ist für die verbindliche PatVerf gesetzlich verpflichtend

Ob medizinische Maßnahmen erfolgreich sein werden, oder den geriatrischen Patienten nur zusätzlich belasten werden, kann kein Arzt vorhersagen. Andererseits kann sich der Gesunde trotz bester ärztlicher Erklärung und Aufklärung nicht vorstellen, was er dann – bei Eintritt der bestimmten Situ­ation – spüren und empfinden wird, und was er deshalb von Ärzten wird verlangen wollen. Somit stellt sich für mich die Frage welchen Sinn die gesetzlich geforderte ärztliche Aufklärung vor Erstellen einer PatVerf überhaupt macht.

Schließlich weise ich auch auf Instabilität von Patientenpräferenzen hin: Es kommt sehr oft vor, dass jemand heute (noch weit von der Realität entfernt) aufgrund rationaler Überlegungen medizinische Maßnahmen ablehnt, die er dann aber als Patient – in der „Stunde der Wahrheit“ – sehr wohl wünscht. Solch ein „Gesinnungswandel“ ist verständlich weil er durch aktuelle Lebensumstände bestimmt ist und er ist deshalb auch immer legitim.

Aus den beschriebenen Gründen erachte ich die PatVerf in ihrer derzeitigen bürgerfernen Form, insbesondere wegen obgenannter gesetzlicher Vorschriften, nicht für das geeignete Instrument mit welchem jemand über sein natürliches Lebensende mitbestimmen kann.

Eine Alternative zur PatVerf könnte für geriatrische Patienten in Zukunft Advance care planning (ACP) darstellen. ACP bedarf aber einer Systemänderung – und eine solche dauert lange. Zu lange für Menschen, die heute über ihr natürliches Lebensende mitbestimmen möchten.

In Wirklichkeit ist Mitbestimmen am natürlichen Lebensende (nicht zu verwechseln mit Sterbehilfe!) ein über die letzten Lebenswochen hindurch andauernder intensiver Prozess den Patient, Pflegeper­sonen und Angehörige gemeinsam mit dem behandelnden Arzt erarbeiten, der das Ergebnis dieses Prozesses letztlich respektiert bzw. befolgt.

Es ist allemal vernünftiger den natürlichen Verlauf mit Medizin zu begleiten, als auch nur zu versuchen die Natur mit Medizin besiegen zu wollen.

Tipp: Für den geriatrisch-palliativmedizinischen Bereich empfehle ich anstatt einer PatVerf eher eine Vertrauensperson mit Vorsorgevollmacht auszustatten u.zw. für medizinische Belange und für die Bestimmung des Wohnortes (eigene Wohnung, Altenheim, Pflegeheim, Hospiz, etc.).

Demenz

GEISTIG VERÄNDERTE

Heute beschäftige ich mich mit der Gruppe von Patienten, bei denen die Ursache der geistigen Veränderungen nicht behebbar oder heilbar ist, wobei es für diesen Artikel, keinen Unterschied macht, welche Ursache zugrunde liegt. Wenn sich diese Patienten auch auf dem Weg in Richtung Demenz befinden, nenne ich sie doch lieber „Patienten mit ‚cerebralen Defiziten’ (cD)“ oder „geistig Veränderte (gV)“ und nicht „Demente“. Man kann nicht genug vorsichtig sein, einem Menschen nicht „den Stempel ‚dement’ aufzudrücken“.

Gangstörung als Symptom von cerebralem Defizit

cD äußern sich vielfältig; z.B. in Form von Gedächtnisstörungen, Orientierungsstörungen, kognitiven Störungen, oder auch als Veränderung der Persönlichkeit. cD können aber auch in Form von Koordinationsstörungen auftreten, sodass der Patient zusehends schlechter gehen kann. In solch einem Fall wird der Patient die Frage „warum können Sie nicht gehen?“ nicht beantworten können. Er wird voller Verzweiflung sagen: „ich weiß es nicht“. Nun kann man ihm Gründe für Gangstörungen anbieten: Haben Sie beim Gehen Schmerzen? Haben Sie keine Kraft in den Beinen? Sind Sie müde? Sind Sie schwindlig? Lassen die Knie aus? Folgt ein Bein nicht? Spüren Sie Ihre Beine oder den Fußboden nicht? usw. usf. Wenn der tatsächliche Grund für die Gangunsicherheit aber eine Koordinationsstörung im Rahmen eines cerebralen Defizits ist, wird der geistig Veränderte angebotene Gründe entweder bejahen, gleichzeitig bejahen und verneinen oder nur verneinen.

Verhalten des geistig Veränderten

Für Betreuer belastend, sind folgende Verhalten des geistig Veränderten: er hat Wünsche die nicht realisierbar sind; er beschuldigt; er beleidigt; er ist undankbar; er nützt andere Personen aus, indem er seine Autorität ausspielt, oder moralischen Druck ausübt; er zeigt egozentrisches Verhalten ↔ Suche nach Zuneigung; er verhält sich egoistisch; oder er versucht Mitleid zu erregen. Wenn der Patient mit cD immer wieder dasselbe sagt (ohne es tatsächlich zu meinen); immer wieder dasselbe fragt (ohne dass ihn die Antwort interessiert, weil er damit auch nichts anfängt); aber auch wenn Patienten dissimulieren (Herunterspielen von Beschwerden oder von Defiziten) z. B. durch geschicktes Positionieren von Phrasen/Redewendungen/gleichlautenden Fragen kann das für Betreuer belastend sein.

Um aus solchen zermürbenden Situationen zu entkommen, kann man folgende Versuche anstellen: ab­rupt einen Themenwechsel vornehmen; dem gV sehr bestimmt eine (einfache) Anweisung geben oder ihm eine Frage stellen, für deren Antwort sich der geistig Veränderte „konzentrieren“ muss.

Ein ’sich zurückziehen‘ des geistig Veränderten kann bedingt sein durch Phase 2 (siehe unten), oder der Patient leidet unter seinen cerebralen Defiziten, oder aber er schließt mit seinem Leben ab. Man darf aber nicht vergessen, dass es auch andere Gründe als cD gibt, weshalb sich geriatrische Patienten zurückziehen (z. B. Hörschwäche, Inkontinenz, Depression, Zittern etc.)

Aggressives Verhalten des Patienten ist immer Ausdruck von dessen Unzufriedenheit – ob bewusst oder unbe­wusst. Nun gilt es herauszufinden womit der aggressive Patient unzufrieden ist (Schmerzen, Erkennen eigener kognitiver Verluste, das Gefühl bevormundet zu werden, Charaktereigenschaft, unerfülltes Leben, Enttäuschung). Die Gründe für die Unzufriedenheit sollten beseitigt werden, und wenn das nicht möglich ist, bringt meist schon das Ansprechen und das „bloße“ Verbalisieren belastender Probleme deutliche Besserung der aggressiven Symptomatik.

Verhalten der Umwelt gegenüber geistig Veränderten

Patienten mit cD durch logische Argumentation überzeugen zu wollen, schlägt ausnahmslos immer fehl. Selbst wenn es den Anschein macht, dass der Patient jetzt (endlich) zur Einsicht gelangt ist, er bereit scheint oder sogar verspricht, dies oder jenes zu tun oder zu unterlassen (z.B. mit Stock zu gehen, Inkontinenzprodukte zu dulden, ein- bis zwei Stunden alleine zu bleiben, den Hörapparat zu verwenden, sich für dieses oder jenes zu interessieren, sich mit etwas zu beschäftigen, Bewegung zu machen, nicht ständig anzurufen …), so wird sich bald wieder (nach Stunden oder Tagen) die Ausgangssituation einstellen. Genau so, wie es vor der mühsamen und für den Angehörigen Kräfte raubenden Überzeugungsarbeit war. Man kann auch hier nach Ursachen suchen und diskutieren warum der Patient uneinsichtig ist: Charaktereigen­schaft, egozentrisches Verhalten, der Patient will Betreuer oder Angehörige auf Trab halten etc. aber auch jede andere individuelle Begründung ist zulässig, die das Fehlschlagen der Überzeugungsarbeit erklären kann. Letzten Endes käme es ja nur darauf an, die als „verantwortlich“ identifizierte Ursache zu beseitigen, was im Fall von cD nicht gehen wird. Für Patient, Angehörige und Betreuer ist es besser, jedes inadäquate Verhalten des Patienten unkommentiert zur Kenntnis zu nehmen und so zu akzeptieren wie es ist. Vernünftig ist es, seinen eigenen Alltag sowie das weitere Engagement zum Patienten danach ausrichten.

Sobald festgestellt ist, dass bei einem Patient cD bestehen, bedeutet dies aber auch, dass jedes Handeln oder Unterlassen des Patienten daraufhin zu prüfen ist, ob es in einer Phase geschieht, da der Patient im Besitz seiner uneingeschränkten geistigen Kapazität ist, oder in einer Phase, da cD mitwirken. Angehörige, Pflegende und sonstige Personen im Umfeld eines geistig Veränderten sollten also vor jeder (eigenen) Reaktion – sei sie emotional, verbal oder organisatorisch – prüfen, in welcher Situation der Patient seine Aktion setzte.

Will man vermeiden, dass geistig Veränderte durch ihr Verhalten bei Angehörigen und Betreuern großen Schaden in Bezug auf menschliche und familiäre Beziehungen anrichten, bedarf der Umgang mit ihnen fast immer der fachlichen Begleitung. Beim krankheitsbedingten Verhalten des Patienten mit cerebralen Defiziten wird von seiner Umwelt fast immer der Krankheitsfaktor außer Acht gelassen, weil es Nahestehenden schwer fällt Objektivität zu bewahren. Entweder wegen des täglichen bzw. wegen des (zu) häufigen Zusammentreffens, oder wegen des (möglicherweise auch zurecht bestehenden) Einwandes „er war schon immer so“.

Kommunikation

Für den Umgang mit geistig Veränderten gibt es allgemeingültige Verhaltensweisen. So z. B. wird es immer ein hoffnungsloses Unterfangen bleiben, den kranken Geist oder die kranke Psyche mit realistischer (wenn auch richtiger) Argumentation eines Gesunden überzeugen zu wollen (s. oben). Das noch verbliebene Selbstwertgefühl („ich bin ja nicht dumm“) kann dann bei dem chronisch Kranken (aggressive) Opposition erzeugen. Abwehrstellung kann der Patient mit cD auch beziehen, wenn er das Gefühl empfindet, bevormundet zu werden. (Ähnlich wie ältere Menschen im Spital aggressiv werden können, bloß weil am Bett Seitengitter angebracht sind.)

Ist es nicht mehr möglich mit dem geistig Veränderten vernünftige Gespräche zu führen, sollte das Hauptinvestment in der Kommunikation darauf gelegt werden, das Empfinden des Patienten mit cD anzusprechen. Wenn man weiß, dass das Langzeitgedächtnis erst später Schaden nimmt als das Kurzzeitgedächtnis, wird es verständlich, weshalb Funktionen viel länger angesprochen werden können, die noch früher als das Gedächtnis ausgebildet wurden. Zu diesen Funktionen gehören die Sinne (das Fühlen) und das Empfinden. Deshalb sei hier auch auf den so wichtigen Hautkontakt hingewiesen.

Medikamente (Psychopharmaka)

Es gibt Zustände, die es aus meiner Sicht notwendig machen, Patienten mit cD derart medikamentös zu behandeln, dass sie vermehrt müde bis schläfrig werden. Dazu gehören Angstzustände (besonders bei paranoider Färbung) wie auch übermäßige Agitiertheit des geistig Veränderten. (In manchen Institutionen können Demente ihren Wandertrieb ungebremst ausleben. Dazu ist aber zu bemerken, dass solche Privilegien nicht nur Ihr Angehöriger genießt, sondern auch alle anderen Bewohner dürfen dort ihre Eigenheiten ausleben.) Ich hingegen vertrete die Auffassung, dass agitierte Patienten nicht nur schwer zu betreuen sind, sondern dass sie hohen körperlichen Anstrengungen ausgesetzt sind, weshalb ich für den mäßigen Einsatz von Psychopharmaka plädiere, bevor sie sich selbst „in den Herzinfarkt treiben“.

Auch bin ich überzeugt, dass auch die Würde verwirrter Patienten nur gewahrt werden kann, wenn sie medikamentös richtig eingestellt sind, sodass ihr Verhalten auch für die Umwelt erträglich wird.

Abzulehnen hingegen ist das Verabreichen von sedierenden Medikamenten, wenn damit das Risiko eines (neuerlichen) Sturzes ausgeschaltet werden soll. Die „Fesselung“ eines Patienten, ob mechanisch oder medikamentös ist in der Geriatrie ebenso obsolet wie die Verabreichung von hoch dosierten Schlafmitteln (vgl. HeimAufG[1]), weil dies bei entsprechender geriatrischer Gesamtbehandlung auch gar nicht notwendig ist.

Medikamente für gV müssen öfter adaptiert werden. Z. B. wenn andere Erkrankungen hinzukommen (z.B. Infekte) und Antibiotika den geriatrischen Patient schwächen, oder auch wenn sich der Zustand und/oder das Befinden des gV ändert (s.u. Phasen), oder wenn Medikamente trotz richtiger Dosierung nach einiger Zeit keine Wirkung mehr zeigen oder kummulieren, weil deren Abbau u/o Ausscheidung nicht mehr gleichgut funktioniert wie bisher. Die medikamentöse Ein- oder Umstellung für einen Patient dauert ca. 6 Wochen. In der Gerontopsychiatrie geht man davon aus, dass sowohl jeder Patient auf ein und dasselbe Medikament verschieden reagieren kann, als auch die Dosierung eines Medikaments individuell festzulegen ist. Bis das für einen Patient richtige Medikament und die für ihn passende Dosierung gefunden sind, wird der Patient zunächst engmaschig kontrolliert (2 – 3 Mal/Woche), in weiterer Folge 1 x wöchentlich und schließlich nur mehr 14tägig. Dabei instruiert der Geriater Betreuer und Angehörige welche Beobach­tungen am Patienten sie dem Arzt berichten sollten, damit er die Wirkung der neuen Verordnung und eventuelle Wechselwirkung mit anderen Medikamenten beurteilen kann. Natürlich ist es für geistig Veränderte besser, wenn die Einstellung auf Medikamente in ihrem Zuhause – in der gewohnten Umgebung – möglich ist und nicht im Spital erfolgen muss, wo auf Mitpatienten Rücksicht zu nehmen ist.

Geriater werden nie Psychopharmaka verordnen, um Patienten „ruhig zu stellten“, damit Pflegern die Arbeit erleichtert wird. Wer jemals in der Pflege gearbeitet hat weiß, um wie viel schwerer es ist Patienten zu pflegen, die nicht ‚mithelfen‘ können. Ein Blick unter die Bettdecke verrät sofort, wie gut ein bettlägeriger Patient gepflegt ist. Bei guter Pflege ist die vermehrte Müdigkeit eines Patienten sicher nicht darauf zurückzuführen, dass dem Pflegepersonal die Arbeit erleichtert werden sollte.

Nicht-medikamentöse Therapie

Der geistig Veränderte sollte mit fürsorglich-autoritärem Stil geführt werden. Damit sind zwei Forderungen erfüllt: dem Kranken ausreichende Freiheiten zu garantieren und ihn doch einer Führung nicht zu be­rauben. Ab einem gewissen Stadium lässt sich mit keiner Therapie das Fortschreiten der cD verzögern, geschweige denn Besserung erzielen. Dennoch gelten alle nicht-medikamentösen Therapie-Konzepte für alle Patienten, auch wenn ganz klar ist, dass eine Besserung nicht mehr zu erreichen ist.

Gedächtnistraining durch vorhersagbare Umwelt, überschaubare Örtlichkeiten, sowie durch vorgegebe­nen und strukturierten Tagesablauf.

Körperliches Training – antriebslose Patienten sollte man zur Bewegung motivieren. Auch wenn der Patient im Pflegeheim ist, kann er von seinen Angehörigen gelegentlich zu Spaziergängen oder zu Kaffeehausbesuchen ausgeführt werden.

Realitätsorientierungstraining wird dann funktionieren, wenn Patienten nicht schon um 5 Uhr früh geweckt werden, während es erst um 8 Uhr das Frühstück gibt.

Die Umwelt des gV sollte an seine ständig weniger werdenden Fähigkeiten angepasst werden.

Kommunikation soll zwischenmenschliche Kontakte und soziale Beziehungen erhalten. In Pflegeheimen lässt sich dabei nicht selten (kurzzeitig) Verantwortungsbewusstsein des gV für Mitpatienten provozieren. Geistig veränderte, ältere Menschen und antriebslose geriatrische Patienten können oft (ähnlich wie Kinder) motiviert werden, indem man ihnen eine gewisse Selbständigkeit zutraut. Dadurch bekommt der Patient berechtigter Weise das Gefühl, Fortschritte zu machen.

Berührungskontakte (Hand halten, Streicheln) sind auch für geistig veränderte Patienten wichtig.

Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr durch wiederholtes Anbieten von Flüssigkeit muss geachtet werden. Patienten mit cD „vergessen“ oft zu trinken. Das kann schwerwiegende Auswirkungen auf ihren Allgemeinzustand haben und zu weiterer Verschlechterung der Hirnleistung führen.

Angestrebtes Ziel ist es, die Mobilität des geistig Veränderten solange wie möglich erhalten.

Geriatrischer Part

Geistig Veränderte sind für Geriater weder ein Tabu, noch werden deren Familien mit diesem Problem alleine gelassen. Geriatrie stellt sich zu geistig Veränderten nicht bloß mit „da kann man halt nichts machen“. Deshalb weiß man in dieser Sparte auch, wie Angehörigen zu helfen ist, wenn sie sich zu anderen Ärzten nicht einmal sagen trauen „der geistig/psychische Zustand des Vaters oder der Mutter wird für mich/für uns langsam (zu) mühsam“.

Freilich kann auch Geriatrie cD nicht „wegbehandeln“. Wohl aber gibt es immer Hilfe, sodass geistig Veränderte unter ihrem Zustand nicht leiden, dass Pflegende mit ihnen leichter umgehen können und dass sie für ihre gesunde Umwelt erträglich sind. Angehörige müssen ihr eigenes Leben wieder leben dürfen.

Wenn auch wissenschaftlich nicht belegt, möchte ich dennoch Phasen beschreiben, die Patienten mit cD durchmachen. Dabei gilt: a) Beginn der Phase 1 (erstmaliges Auftreten) ist nicht altersabhängig, b) Dauer der Phasen sind von unterschiedlicher Länge, c) die Färbung der Phasen (depressiv, euphorisch, paranoid etc.) ist individuell (je nach Charakter und Persönlichkeit) und d) Übergänge von einer Phase zur anderen können fließend sein.

Phase 1 Patient entdeckt/bemerkt an sich „Wortfindungsstörungen“. Je nach ursprünglicher Persön­lichkeit spricht er darüber mit anderen, um eventuell gleichfalls Betroffene zu finden.

Phase 2 Patient erkennt seinen cerebralen Abbau (z. B. kognitive Störungen, Nachlassen des Kurz­zeitgedächtnisses) an mehr oder weniger schwerwiegenden Folgen. Es kann zunehmend zu einem sich zurückziehen aus Gesellschaft und später auch aus der Familie kommen.

Phase 3 Patient will nicht wahr haben, dass die Umwelt seine Ausfälle erkannt hat. Je nach Charakter und Persönlichkeit kann es jetzt zu aggressivem Verhalten („ich bin ja nicht blöd“) kommen; zum Negieren der Situation kommen, wenn er auf Ausfälle aufmerksam gemacht wird („das ist ja eh selbstverständlich“); und der Patienten beginnt unter seinem Zustand zu leiden. Nicht selten lassen sich bereits in Phase 2 und in dieser Phase Persönlichkeitsveränderungen feststellen.

Phase 4 Teilnahmslosigkeit; Apathie; völlige Asozialisierung; örtlich, zeitlich zur Situation und zur eigenen Person desorientiert; völlige Verwirrtheit, Verlust aller Hemmschwellen (geht z. B. nackt auf die Gasse). In dieser Phase kann man gelegentlich leichte Besserung (in Form eines Aufflackerns von Phase 3) sehen.

Der Geriater beurteilt wichtige Parameter. Wie war die Persönlichkeit im gesunden Zustand? Aber, das Verhalten des gV wird niemals am Maßstab des Gesunden gemessen. Welche Art der Verän­derung liegt vor? (senile Demenz, Multiinfarktdemenz, paranoide Symptomatik, Alzheimer, Folge eines Schlaganfalls etc.) Wie belastend oder zermürbend ist der Zustand des geistig Veränderten für seine Umgebung? Leidet der Patient unter seinem Zustand? (Der Patient leidet dann unter seinem Zustand, wenn einer oder mehrere folgender Punkte auf ihn zutreffen: ist innerlich unruhig, motorische Unruhe (muss ständig gehen), ist meist laut, kommt sich verloren vor, ist mit sich selbst unzufrieden, fühlt sich verfolgt/aus­genützt/wird bestohlen, sucht nach/redet mit Eltern/verstorbenem Ehepartner, kann Familienmitglieder nicht zuordnen, will immer jemanden bei sich haben/mit jemandem reden/telefonieren, belanglose Dinge müssen „diskutiert“ werden, etc. Wenn der Patient unter seinem Zustand leidet, sollte medikamentöse Neueinstellung erwogen werden.

Geriater erklären, beobachten und erkennen Veränderungen am Patient und erinnern Angehörige regelmäßig an das Umsetzen des bisher Beschriebenen.

Schließlich sei darauf hingewiesen, dass nicht Angehörige oder wir Ärzte beurteilen dürfen, was „gut“ für einen – auch für einen dementen – Patienten ist. Schon gar nicht, wenn er in einer Patientenverfügung ein bestimmtes Verhalten von uns verlangte, selbst wenn ein solches dem Sachverstand widerspricht. Auch darf niemals eine dritte Person bestimmen, was Lebensqualität für eine bestimmte Person bedeutet. Lebensqualität ist ein Begriff, der sich höchst individuell bestimmt.

Zu guter Letzt sollten wir uns vor jeder zu setzenden Maßnahme fragen, ob wir damit nur das Leben des Patienten verlängern oder auch das Leiden des Patienten verlängern.

[1] Heimaufenthaltsgesetz

Hausarzt oder Geriater ?

Wenn Sie für Ihren Hausarzt die folgenden 10 Aussagen mit „JA“ beantworten können, brauchen Sie keinen Geriater:

Ihr Hausarzt

  • hat Zusatzausbildungen in Geriatrie und Palliativmedizin;
  • begleitet und beobachtet den Gesundheitszustand des Patienten durch regelmäßige Visiten;
  • nimmt sich Zeit für Behandlung zuhause, anstatt den Patient ins Spital zu schicken;
  • macht auch zuhause Infusion­en;
  • kommt – wenn notwendig – mehrmals pro Woche zur Visite;
  • kann Ihnen auch an Wochenenden 24-h-Rufbereitschaft anbieten;
  • stellt für Patienten Remob- bzw. Rehab-Programme zusammen;
  • berät Angehörige und Pflegende;
  • ist Ansprechpartner für medizinische und pflegerische Fragen;
  • ist auch für Ihre persönlichen Anliegen da (z.B. wenn Sie mit der ganzen Situation psychisch nur schwer zurecht kommen).

Lesen Sie hier, welche Vorteile es für Patient, Angehörige und Betreuer bringt, zusätzlich zur 24 h Betreuung einen Geriater zu haben.