Die WGKK verlinkt zum online Ratgeber Pflegegeld. Der Ratgeber fragt einige notwendige Anspruchsvoraussetzungen ab und listet auch andere gesetzliche Vorschriften. Sie erfahren dort aber nicht welche Pflegestufe in Ihrem Fall zutreffen könnte. Die voraussichtlich zutreffende Pflegestufe können Sie kostenlos und anonym mit dem Pflegegeldrechner ermitteln.
Nach Antragstellung (Neu- oder Erhöhungsantrag) erhalten Sie eine Verständigung über den Eingang des Antrages. Ein eventueller Anspruch beginnt ab dem 1. des nächsten Kalendermonats.
Schriftlich wird nun mitgeteilt, wann und durch wen die Begutachtung erfolgen wird. Die Begutachtung findet beim Pflegegeldwerber (PGW) zuhause statt. Das Schreiben informiert auch, wie vorzugehen ist, wenn der Termin nicht eingehalten werden kann.
Um Objektivität zu gewährleisten, kommen meist externe Gutachter zum Einsatz. Diese sind nicht Mitarbeiter der Versicherungsanstalt, sondern unabhängige Ärzte. In ihrem Gutachten (s.u.) schlagen sie ein Ergebnis vor. Dieses wird von internen Ärzten oberbegutachtet und anschließend in der Versicherungsanstalt weiter bearbeitet. Also nicht der Gutachter der zum PGW kommt bestimmt, ob oder in welcher Höhe jemand Pflegegeld bekommt. Jeder Gutachter lehnt Gutachtensaufträge bei Befangenheit ab (z.B. eigener Patient). Auch Sie haben das Recht einen Gutachter abzulehnen, wenn triftige Ablehnungsgründe vorliegen. Die Ablehnung eines Gutachters sollte schriftlich erfolgen und muss begründet sein.
Welche Unterlagen sind für die Begutachtung vorzubereiten? Der PGW benötigt einen Lichtbildausweis und schriftliche medizinische Befunde. Am besten einen Patientenbrief bereit, den man bei Spitalsentlassung bekommt. Sorgen Sie dafür, dass bei der Begutachtung zumindest Kopien von den Befunden da sind. Wenn Befunde bei Ihrem Arzt liegen, oder wenn Sie diese mit dem Antrag in die Versicherungsanstalt geschickt haben, nützt das dem Gutachter nicht.
Das Beiziehen einer Vertrauensperson dient dazu, dem PGW beizustehen (weniger aufgeregt zu sein, bei Vergesslichkeit auszuhelfen etc.). Achtung: das Gutachten ist aber über den PGW und nicht über die Vertrauensperson zu erstellen; d.h. die Vertrauensperson soll nicht anstatt dem PGW antworten. Sie dürfen als Vertrauensperson unbesorgt sein, denn jeder Gutachter erkennt, ob die Antworten eines (dementen) PGW für bare Münze zu nehmen sind oder nicht. Der Gutachter wird sich aber nur dann ein richtiges Bild über die betroffene Person machen können, wenn das Arzt-Patient-Gespräch unbeeinflusst bleibt. Der Gutachter wird der Vertrauensperson Gelegenheit geben Ergänzungen und Korrekturen anzubringen.
Was Sie (bzw. Vertrauenspersonen) nicht tun sollten
Sie sollten dem Gutachter keine Aussagen präsentieren von denen Sie denken, dass Sie damit bestimmt Anspruch auf Pflegegeld auslösen. „Man kann ihn/sie nicht mehr alleine lassen“. In diese Kategorie fallen auch Übertreibungen wie „ich kann nicht mehr gehen“ oder Verallgemeinerungen wie „ich kann gar nichts mehr alleine, ich brauche für alles Hilfe“. Geübte Gutachter gehen auf derartige Feststellungen meist nicht ein, was nur so viel bedeutet, wie er wird den Wortlaut ins Gutachten aufnehmen.
Auch sollten Sie dem Gutachter nicht „vorschreiben“ zu welchem Ergebnis er zu kommen hat. Aussagen wie „… hat mir gesagt, ich bekomme mindestens Stufe X“ oder „Ich brauche die Stufe 3 für die Aufnahme ins Heim“ verfehlen meist das Ziel.
Verwenden Sie besser nicht medizinische Ausdrücke, um Ihre medizinische Kompetenz unter Beweis zu stellen. Es sei denn, Sie wollen dem Gutachter signalisieren, dass Sie sich genau so gut auskennen wie er. Anstatt „Lendenwirbelbereich“ sagt man besser „im Kreuz“ oder „unterer Rücken“. Sie können ja wirklich nicht wissen ob Ihnen der 12. Brustwirbel oder der 1. Lendenwirbel Ihre Probleme macht. Anstatt „Tinnitus“ sagt man besser „Summen, Brummen, Klingeln, Pfeifen etc.“ im rechten oder im linken Ohr. Anstatt „ich habe COPD“ beschreibt man besser wann man „Probleme mit der Luft“ hat usw. usf.
Sie sollten keine Diagnosen nennen – Diagnosen sieht der Gutachter aus vorgelegten Befunden. Er kann Diagnosen ins Gutachten auch nur aufnehmen, wenn sie schriftlich vorliegen.
wonach fragt der Gutachter (was will er von Ihnen hören)?
Der Gutachter fragt nach Beschwerden (nicht nach Diagnosen) z.B. ‚Schmerzen‘; er möchte wissen wie oft man die Beschwerden hat (wann?) z.B. ‚bei längerem Gehen’; er will die Lokalisation der Beschwerden hören (wo tut’s weh?) z.B. ‚in beiden Oberschenkeln’; er fragt nach Einschränkungen und nach deren Begründung z. B. ich kann nicht kochen ‚weil ich nicht so lange stehen kann’ oder ‚weil ich nie gekocht habe und nicht weiß wie das geht’.
Wenn also der Gutachter fragt, was Sie nicht mehr bewerkstelligen können, sollten Sie jetzt nicht Ihre Krankheiten aufzählen, sondern sagen wofür Sie fremde Hilfe in Anspruch nehmen müssen. Bei der Frage nach den Gründen – d.h. weshalb Sie dies oder jenes nicht machen können – sollten Sie dem Gutachter die Beschwerden nennen, die Ihnen das Leben beschwerlich machen. Antworten wie: „es steht eh alles in den Befunden“ oder „schau’n Sie doch, Sie sehen ja, dass ich nicht gehen kann“ sind nicht nur unhöflich, sondern werden sich auch im Gutachten wiederfinden. Wären Befunde und die Angaben des PGW ausreichend, könnte die Pensionsversicherung diese beiden Unterlagen verlangen und auf das hin Pflegegeld überweisen – macht sie aber nicht; sie schickt einen Arzt zum PGW nach Hause und lässt ein Gutachten erstatten.
Es wird Ihnen vielleicht eigenartig vorkommen, wenn der Gutachterarzt nach der Heizung fragt. Die Erklärung hierfür findet sich im Pflegegeldgesetz: Für notwendige Hilfe bei der Beheizung des Wohnraumes sind monatlich 10 Stunden vorgesehen. Wenn mit Festbrennstoffen geheizt wird, kann der Gutachter medizinisch erklären, dass für Herbeischaffen des Brennmaterials Hilfe benötigt wird. (Wenn jemand einen Heizkostenzuschuss bekommt, hat das finanzielle aber keine medizinischen Gründe.)
Ähnliches gilt für Fragen nach Ausstattung von Bad oder WC. Für ein Pflegegeld-Einstufungs-Gutachten ist es wichtiger zu erfahren ob Haltegriffe in Bad oder WC vorhanden sind, als z. B. den Blutdruck zu messen. Der Pflegegeldgutachter muss beurteilen ob es dem PGW zumutbar ist Hilfsmittel zu verwenden, es ist aber nicht seine Aufgabe einen Blutdruck zu kontrollieren oder gar mit Medikamenten einzustellen.
Jedes Gutachten besteht aus 3 Teilen.
Subjektive Darstellung durch PGW oder durch Vertrauenspersonen
Der Gutachter schreibt, was ihm PGW oder Angehörige aus deren Sicht schildern, ohne zu beurteilen ob die Angaben richtig sind oder nicht (vgl. oben „ich kann nicht mehr gehen“ o.Ä.). Der Gutachter darf von sich aus keine „Vorschläge“ machen; d.h. er darf z. B. nicht vorsagen „sind Sie schwindlig, müde, schwach“? oder „haben Sie einen stechenden Schmerz im Knie?“ worauf der PGW nur mehr „JA“ sagen muss. Er nimmt auf, was ihm gesagt wird.
Objektive Befunde (Spitalsbrief, Röntgen-, Facharztbefund, ärztl. Attest etc.)
Weil der Gutachter Verantwortung trägt, ist verständlich, dass er nur Krankheiten oder Diagnosen in das Gutachten aufnimmt, für die es schriftliche Befunde gibt. (Niemand kann sagen welche Operation gemacht wurde, nur weil eine Narbe zu sehen ist; es ist auch ohne Röntgenbild oder schriftlichen Befund nicht erkennbar, ob ein Knie „kaputt“ ist).
In diesem Teil beschreibt der Gutachter auch, was er sieht (z.B. „der PGW lässt sich demonstrativ aufhelfen“; oder „PGW geht während Begutachtung ohne Gehhilfe und ohne sich anzuhalten auf’s WC“ usw.).
Eigentliches Gutachten
Hier im dritten Teil beschreibt der Gutachter zu welchem Ergebnis er aus der Zusammenschau von subjektiver Darstellung und objektiven Befunden gelangt ist. Hier führt der Gutachter auch an, was dem PGW seiner Ansicht nach zumutbar ist, oder ob die subjektiven Darstellungen glaubhaft sind. Alles was der Gutachter in diesem Teil schreibt muss schlüssig sein (d. h. es muss sich aus dem Bisherigen ergeben) und er muss alles hier Gesagte (medizinisch) begründen.
Nachdem das Gutachten bei der Pensionsversicherung eingelangt ist, wird es intern kontrolliert, bearbeitet und schließlich teilt die Pensionsversicherungsanstalt das
(Pflegegeld welcher Stufe oder Ablehnung) dem PGW mittels Bescheid mit. Daraus ersieht man welche Hilfs- und Betreuungsleistungen dem PGW zugestanden wurden. Hier steht auch, wann und wo man gegen das Ergebnis Einspruch erheben kann.
Allgemeine Fragen zum Pflegegeld können Sie als Kommentar schreiben oder über das Kontaktformular stellen. Individuelle Fragen beantworte ich im Rahmen der kostenpflichtigen Pflegegeld-Beratung, die Sie beim kostenlosen Pflegestufenrechner vereinbaren können.
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